商业保险公司开展健康管理服务的发展分析

卫生经济研究圆园员9年10月第36卷第10期总第390期

健康管理是以维护和促进身心健康为目标，

对健康风险因素进行监测、评估和干预的过程，是对疾病预防、治疗、康复和护理等系统管理的总称，主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务[1]。20世纪

60年代，美国政府为了解决医疗成本的急速上升，

提出了管理式医疗（managed care ）的概念，之后健康管理迅

速兴起并发展壮大，健康管理组织（HMO ）已成为美国健康管理市场的重要力量。20世纪90年代，健康管理

传入我国，近年来随着商业健康保险业的蓬勃发展，国内各商业保险公司通过业务合作、

自建和投资参股等方式，开始试水健康管理服务领域，并取得了一定经验，但总体还处于探索阶段。本文在充分研究当前国内外商业

保险公司开展健康管理服务模式和路径的基础上，全面分析其优势、劣势、机会及威胁，为商业保险公司开展健康管理服务提供参考。

1优势

（Strengths ）1.1控制经营成本，降低赔付支出的动机

近年来，我国商业健康保险得到长足发展，2010—

2018年，商业健康保险原保费收入从677.47亿元迅速

增长至5448.13亿元，增速居所有险种之首，其中健康险占全行业保费收入的比重从4.66%增长到14.33%。

但与此同时，赔付率居高不下，

医疗费用难以控制，商业保险公司经营成本不断增加（见图1）。究其原因，一是被保险人风险特征的不稳定性和疾病风险的不确定性，

加大了健康险费率厘定和产品设计的难度；

二是以费用补偿为主要特征的保险产品忽视了个体健康状况及其影响因素；三是第三方付费机制一定程度上助长了医疗

费用的不合理上涨。而将健康险融入健康管理，实现健康服务的全产业链闭环发展，

可以从源头上提高个体的健康素质，降低患病风险，监督医疗行为，减少赔付支出，进而降低经营成本、提高盈利水平，这是商业保险公司开展健康管理服务最大的内在动力。

1.2控制道德风险和逆向选择的动机

道德风险和逆向选择是影响健康险发展的重要因

素，其产生的根本原因是保险市场的信息不对称。由于保险公司和被保险人掌握的信息不同，

被保险人往往可以利用信息优势做出有利于自身的决策，

而保险公司为了减少损失只能提高保费，导致健康险门槛被提高[2]。

通常，逆向选择发生在投保环节，道德风险发生在赔付环节。而健康管理为投保人建立以健康档案为核心的网

络信息平台，将分散的医疗资源有效整合，进行高效的信息传导和共享，以此实现对整个健康流程的监控和追踪，在很大程度上减少了道德风险和逆向选择的发生，

营造了更有利于保险公司发展的市场环境。

商业保险公司开展健康管理服务的发展分析

孙向谦1，宗苏秋1

[摘要]运用SWOT 分析方法，从政治、经济、社会、技术等方面全面分析我国商业保险公司开展健康管理服务

的优势、劣势、机会和威胁，为我国商业保险公司开展健康管理服务提供借鉴。

[关键词]商业保险公司；健康管理服务；SWOT 分析

中图分类号：R19

文献标识码：A

文章编号：1004-7778（2019）10-0065-04

1.山西医科大学管理学院，山西晋中030600

[健康产业]

Analysis on the Development of Health Insurance Services for Commercial Insurance Companies

SUN Xiang-qian ，ZONG Su-qiu

Abstract ：Using SWOT analysis method ，this paper comprehensively analyzed the advantages ，disadvantages ，opportunities and

threats of China's commercial insurance companies in health management services from political ，economic ，social and technical aspects ，and provided reference for China's commercial insurance companies to carry out health management services.

Key words ：commercial insurance company ；health management service ；SWOT analysis

First-author's address ：School of Management ，Shanxi Medical University ，Jinzhong Shanxi 030600，China

卫生经济研究圆园员9年10月第36卷第10期总第390期

资料来源：根据保监会年度统计数据整理。

1.3丰富的客户资源和专业的营销服务团队

近年来，随着经济发展和人们生活水平的提高，居民保险意识不断增强，保险公司积累了丰富的客户资源。据统计，2017年我国保险深度和保险密度分别是4.42%和2646元/人，较2007年分别增长50%和397%，反映出保险在国民经济和人民生活中的作用日益凸显[3]。商业保险公司积累的客户可以成为其健康管理服务的潜在客户，前期可以通过附加和增值服务等形式对潜在客户进行深度开发。同时，保险公司可以依托专业营销服务团队开展健康管理服务推广业务，扩大市场规模。

1.4前期尝试积累了宝贵经验

从2010年开始，我国商业保险公司开始尝试布局健康管理产业，以股权投资、战略合作等方式自建或共建健康体检机构、专业健康管理机构、综合医院及专科医院。例如，2013年中国平安与凯雷投资集团、凯辉私募股权投资基金共同投资美年大健康集团；2014年阳光人寿保险股份有限公司与潍坊市政府合作建立“保险+医疗”模式的大型三级综合医院；2015年中国人寿投资香港最大的医疗集团——

—康健国际医疗集团，并成为最大股东；2018年泰康人寿战略投资拜博口腔医疗集团51.56%的股权，与健康险形成良好的协同效应。此外，各保险公司利用“互联网+健康”的思路搭建健康管理平台，如2015年平安集团的“平安好医生”APP上线，太平人寿和9号健康合作推出“康讯360”健康管理服务平台。商业保险公司开展健康管理服务的前期实践，为今后进一步整合医疗资源，进行健康管理和健康保险的深度融合提供了宝贵经验。

2劣势（Weaknesses）

2.1资金投入和市场回报的矛盾

2017年，经保监会批准开展健康保险业务的公司149家，其中专业健康保险公司7家，经营健康管理服务的保险公司寥寥可数。原因在于，保险公司涉足健康管理服务领域初期需要较大规模的资金投入，在健康管理发展不成熟、前景不明朗的阶段，开展健康管理服务的主要是一些资金实力强、市场规模大、风险承受能力强的商业保险公司，更多公司持观望态度，不敢贸然进入这一全新领域。

2.2资源整合能力有限

健康管理环节大体可以分为前端、中端和后端。前端即健康体检、评估和疾病预防；中端即合理分配医疗资源，治疗过程，控费提效；后端即护理、康复等持续健康管理过程。保险公司开展健康管理，最终是要打通前端、中端和后端，形成以大健康为中心的全产业链完整闭环[4]。而在整合资源的过程中会遇到以下问题。

一是网络信息平台建设成本高，技术难度大。网络信息平台是保险公司进行健康监测、评估、医疗费用结算及健康追踪的重要依托，当前商业保险公司未与健康管理机构、医疗机构及医疗保险部门实现健康信息共享，各部门自建系统，管理效率不高；同时导致被保险人重复检查，医疗成本增加[5]。另外，保险公司对健康管理数据收集和处理能力不足，即使打通数据系统，实现真正的信息共享也面临一定技术难度。

二是商业保险公司在与医疗机构的谈判中处于弱势。因自建医疗机构或参与股权投资成本较高，又无法解决覆盖面和自主选择性的问题，保险公司开展健康管理服务大多选择与医疗机构合作的形式，通过谈判确定合作协议。因此，保险公司与医疗机构的谈判能力决定

商业保险公司开展健康管理服务的发展分析\孙向谦等