直肠癌低位前切除

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手术步骤3：游离
直肠侧面游离

延长乙状结肠两 侧腹膜返折切口 直至直肠膀胱/ 子宫陷凹腹膜返 折 紧贴直肠系膜于 侧面游离 于S3水平切断直 肠侧韧带，向尾 侧游离，使侧面 的间隙与直肠后 间隙贯通



两侧交替进行
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手术步骤3：游离
腹部严重粘连 重度肥胖
心肺功能不良
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术前准备
胃肠术前一般检查 针对性检查

肿瘤标志物 腹盆腔MRI或增强CT 直肠腔内超声（可行时） 肠镜和活检病理
肠道准备和阴道准备（必要时） 改善全身情况（纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡）
控制合并症（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病）
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设备和器械的准备
影像系统
腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器 冷光源
录像和图像储存设备
气腹系统

气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳
腹腔镜器械

气腹针、5～12mm穿刺套管（Trocar），冲洗吸引装置 分离钳、肠管抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋
并发症
呼吸并发症

吻合口并发症

支气管内插管 气肿、气栓、气胸 误吸 肺部感染
吻合口出血 吻合口瘘 吻合口梗阻 肠梗阻
切口感染
排尿、排便、性功能障碍
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近侧：距肿瘤上缘≥15cm
远端：距肿瘤下缘≥5cm
肠系膜下血管及其分支 肠系膜下血管根部淋巴结
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手术适应证
高中分化腺癌，未浸透深肌层，环周度≤1/2周，无肠 旁淋巴结大，隆起BorrmannⅠ，Ⅱ型，距齿状线 ≥1cm 高中分化腺癌，BorrmannⅢ，Ⅳ型，环周度≥1/2周， 浸透深肌层，距齿状线≥3cm，无盆腔淋巴结肿大
盆侧壁
cavity VesselsPelvic in mesosigmoid Ureter
Gonadal vessel
Promontory
Vessels in mesosigmoid IMA origin
Promontory Promontory
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手术注意要点2：保护自主神经
重建气腹
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手术步骤5：吻合
经肛门置入圆形吻 合器 远、近侧肠管对合
检查肠管角度和血 运
肠管吻合
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手术步骤6：清洗、引流
清洗腹盆腔 盆腔放置引流管
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手术注意要点1：保护输尿管
乙状结肠系膜根部 跨过左侧髂总动脉处
位置摆放
病人
患者体位：

低截石位（右下肢低）
术者站位

镜手
术者
助手
术者：患者右侧 助手：患者左侧或两腿之间 镜手：患者右肩部右侧

器械护士：患者右下肢右侧
护士
仪器位置

影像、气腹系统：左下肢左侧
超声刀：患者右侧
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穿刺孔位置
镜手

观察孔（12mm）：脐下or 耻骨上 主操作孔（12cm）：麦氏点 副操作孔（5cm）：脐水平 右侧腹直肌外缘 操作孔1（5cm）：麦氏点的 左侧对称点/耻骨联合中点上 方5cm 操作孔2（5cm）：脐水平左 侧腹直肌外缘 E D C


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手术步骤3：游离
在直肠末段周围形 成环形分离间隙

直肠后面、两侧、 前面的游离交替 进行，使间隙相 互贯通，在直肠 末段后面形成环 形分离间隙 向尾侧直至盆底 （直肠系膜消失、 直肠纵肌显露、 盆底肌显露、直 肠肛管环出现）

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术者

助手

A
B

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手术步骤1：搭建平台
腹壁戳孔

观察孔：脐下置 12 mm Trocar， 建气腹（1315cmH2O） 操作孔：腹壁置 5-12 mm Trocar

改变体位

头低足高30° 右倾20°
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手术步骤2：探查
直肠后游离

向尾侧扩展 Toldt‘s间隙，越 过骶岬入盆，至 直肠后间隙，并 使直肠后间隙与 两侧腹膜切口贯 通

保护骶前筋膜和 自主神经
S4水平切开骶骨 直肠筋膜，向尾 侧进入骶前间隙

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手术步骤3：游离
直肠前游离

切开直肠膀胱/ 子宫陷凹腹膜返 折 在Denonvilliers 筋膜两叶之间的 间隙向尾侧游离 （保护前叶和勃 起神经） 向两侧与直肠侧 面、后面的间隙 贯通
特殊设备

超声刀、Ligasure、电凝器、肠管切割闭合器和圆形吻合器
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麻醉
气管内插管全身麻醉 血流动力学

心输出量↓，动脉压↑，体 （肺）循环血管阻力↑
通气、呼吸系统

通气改变：顺应性↓ PaCO2↑(监测&过度通气） 气胸、气肿、气栓
消化系统：胃液返流
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腹盆腔 肝脏
结肠
直肠肿瘤 肠系膜下动脉根部 肠系膜下静脉根部
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手术步骤3：游离
降乙结肠中线侧游离

张紧乙状结肠系膜 于骶岬水平切开乙

状结肠系膜根部腹
膜返折并延伸，头 侧至肠系膜下动脉 根部，尾侧越过骶 岬入盆

进入新月形间隙并 向左扩展，保护肾 前筋膜和左输尿管 和性腺血管
肠系膜下动脉根部：腹 主动脉丛 骶岬：上腹下丛 直肠后：腹下神经 直肠侧面：下腹下丛和 盆内脏神经 直肠前面：勃起神经
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术后处理
一级护理、监护 禁食、胃肠减压、营养支持 预防性抗感染 盆腔引流管持续负压吸引 监测血常规、血生化、肿瘤标志物
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直肠癌低位前切除
张策，李国新 zhangcett@yahoo.com.cn 南方医科大学南方医院
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低位直肠癌
肿瘤下缘位置

距肛门≤10cm
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切除范围
直肠和部分乙状结肠

近侧：距肿瘤上缘≥15cm 远侧：距肿瘤下缘≥2cm
直肠系膜

继续向头侧切开 主动脉前方腹膜 至胰尾下缘 以十二指肠空肠 襞定位肠系膜下 静脉根部 于根部离断肠系 膜下静脉 清扫淋巴结（向 尾侧游离血管蒂） 继续向左扩展 Toldt's间隙




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手术步骤3：游离
降乙结肠外侧游离

向中线侧张紧降 乙结肠 切断乙状结肠第 一曲外侧粘连带 继续向头侧沿 “黄白交界线” 切开降乙结肠外 侧腹膜返折，直 至结肠左曲下缘 自外侧进入 Toldt's融合筋膜 间隙并与中线侧 贯通，向头侧到 达结肠左曲下缘
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手术步骤3：游离
离断肠系膜下动脉 并清扫淋巴结

定位肠系膜下动 脉根部 向头侧扩展 Toldt's间隙至肠 系膜下动脉根部


于根部离断肠系 膜下动脉
继续向左侧扩展 Toldt's融合筋膜 间隙

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手术步骤3：游离
离断肠系膜下静脉 并清扫淋巴结
手术步骤4：切除（腹腔内）
定位肿瘤下缘， 肠钳夹闭后扩肛并冲 洗远侧肠管 于肿瘤远侧断肠管， 形成远侧待吻合肠管 撤销气腹 经腹取出近侧肠管， 切除肿瘤并形成近侧 待吻合肠管，还纳腹 腔 重建气腹
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手术步骤4：切除（翻转式）
定位肿瘤上缘 于肿瘤近侧断肠管 翻转远侧肠管并经肛 门拖出 撤销气腹 于肛门外切除肿瘤并 形成远侧待吻合肠管， 还纳盆腔 取出近侧肠管，切除 肿瘤并形成近侧待吻 合肠管后还纳
低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，环周度≥1/2 周，无肠旁淋巴结大，距齿线≥4～5cm
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手术禁忌证
绝对禁忌证

全身情况不良，术前治疗不能纠正或改善 严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术
相对禁忌证

肿瘤与周围组织广泛浸润
急症手术（如急性梗阻、穿孔等）