中低位直肠癌tnm分期到底有多重要

中低位直肠癌TNM 分期到底有多重要？
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2009 年10 月14 日，美国肿瘤研究联合会(American Joint
Committee on Cancer ，AJCC) 和国际抗癌联盟TNM 委员会共同制定的《AJCC 肿瘤分期手册》公布，并确定使用更新的第七版。

其中结直肠癌分期诊断内容的更新受到广泛关注，笔者曾撰文倡导“诊断优先”及“诊断方法规范”这，是追求个体化治疗的基础理念。

笔者同时呼吁结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊患者合理选择临床检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床分期，以保证治疗策略制定的科学性；同时，严格遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期：并且充分重视到中低位直肠癌环周切缘以及区域淋巴结评价，是制定辅助治疗方案的保障。

我们认为，以分期诊断为基础是规范化治疗必须遵循的基本原则。

点评：术前的影像诊断和术后的病理诊断非常重要！
、TNM 分期是制定肿瘤治疗决策的基础
根据肿瘤分期确定治疗策略，是实体肿瘤治疗必须遵循的基本原则。

遗憾的是，临床医生尚未获取与直肠癌预后相关
的特定生物学信息，尤其是作为细胞毒药物治疗中低敏感的 肿瘤，除了依据病期早晚确定化疗适应证以外，临床医生并 没有详实的证据来确定直肠癌化疗获益人群，从而不可避免 地要面对疗效不确定所带来的尴尬。

因此，针对位于狭窄小骨盆空间内的中低位直肠癌能否获 得 Ro 切除，精准的 cTNM 分期必然成为外科医生最需要关 注的关键临床信息。

至今， NCCN 直肠癌临床实践指南仍然推荐分期 CTl-CT2
和 cNo 是 TME 手术获得肿瘤环周切缘 （Circumf'erential
Resection Margins ， CRM ） 安全并达到 Ro 切除和带来生存 获益的基本保证； cT3-cT4 和 cN1-CN2 则推荐接受新辅助 放化疗；而术后规范的组织病理检查，包括 T 分期、 N 分期 以及 CRM 评价所获得的 pTNM 分期，是确定辅助治疗决 策的后续保障。

二、中低位直肠癌 T 分期和 N 分期重点
（一） T 分期重点： NCCN 指南针对CT3-CT4
T4a （肿瘤穿透肠壁表面的腹膜）和T4b （肿瘤直接侵犯或者粘
连于其他脏器或结构 ）。

点评：记住 1、2、3、4，即 cN1-cN2
和 cT3-cT4 ，就记住要选择新辅助放化疗的中低位直肠癌类
型了。

对于中低位直肠癌，外科医师应该正确认识病理科医师关 于“肿瘤侵及全层”的病理报告描述以确定其 T 分期，应明确
肿瘤侵及全层”是侵及“直肠壁全层”抑或“直肠系膜全层”。

对 于侵及直肠系膜全层病例，应会同病理科医师多点复检大体 病理标本，明确肿瘤具体浸润深度。

侵及肠壁全层（达固有肌层）归为T2;肿瘤穿透固有肌层、
和 cN1-cN2 的中低位直肠癌，推荐术前优先选择新辅助化放疗。

因此， 正确理解直肠癌 TNM 分期应以确定大于或等于
T3 分期为重 点。

T3被定义为“侵透肌层达结直肠周围组织”；
T4 细化为
侵及直肠系膜但未突破盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）归为T3;
肿瘤侵透盆筋膜脏层并侵及盆筋膜壁层应为T4b 。

点评：除了腹膜反折以上的中段直肠前壁以外，其他中下段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区（浆膜层），因此不存在T4a 肿瘤。

通过TME 技术完整切除直肠系膜的手术标本其CRM 阳性，则意味着肿瘤已累及直肠周围结构，即为T4b 期。

肿瘤浸润深度决定T 分期级别，并影响辅助治疗策略和患者的预后情况。

二）N 分期重点：
根据原发肿瘤位置不同，淋巴结分为区域性及非区域性。

非区域性淋巴结转移归为M1。

TNM分期将N1期细化为
N1a（仅1枚区域淋巴结转移）、N1b（2-3枚区域淋巴结转移）
及N1c（肿瘤沉积），N2分为N2a（4-6枚区域淋巴结转移）和
N2b（超过6枚区域淋巴结转移）。

N 分期对于制定治疗决策至关重要。

NCCN 和AJCC 与美
国病理学会(College of American Pathologists ，CAP) 建议，至少需检出12枚淋巴结。

尤其是n期结直肠癌（PT3-pT4No）, 如果初始检出淋巴结数目不足12 枚，推荐病理医师重新检查大体标本，重新送检更多疑似淋巴结的组织。

如果最终检出仍然不足12 枚淋巴结，应在病理报告注明确系已尽力检查。

文献报道，接受新辅助治疗的直肠癌患者，淋巴结检出数明显少于直接手术者（13 枚比19 枚，P 点评：偶尔会遇到“度娘专家型”患者或家属来问区域淋巴结清扫的数量，如果淋巴结数目不足12 枚病理报告未注明已尽力检查，可能会留给他们“手术未切除干净”的印象！
三）环周切缘（CRM）：手术切除标本非腹膜覆盖区域的表面，称环周切缘。

CRM 是组织病理对T 分期的重要评价信息。

从解剖及组织学角度理解，腹膜后或者腹膜外切除的结直肠标本，无间皮细胞构成浆膜层覆盖的任何层面都应视为CRM ，而结直肠浆膜面不能称为切缘。

中低位直肠（腹膜外位）切除标本的各个方向（前方、后方和
侧方）都涉及CRM 问题。

由于甲醛固定后的手术标本较难辨别浆膜覆盖区和非浆膜覆盖区之间的界限，外科医生应预先在标本上作出标记（使用丝线或金属夹）以方便病理学评估。

评判肿瘤浸润最深处与CRM 之间的距离是术后局部复发、远处转移以及长期生存效果的重要预测因子，也是选择辅助治疗的重要参考因素。

直肠癌NCCN指南推荐参照CAP《原
发结直肠癌患者手术标本检查规范对直肠癌TME 手术标本
进行CRM 检查，CRM 阳性定义是“肿瘤距离CRM 小于或等于1mm” ，而大于1mm 则视为CRM 阴性。

点评：“CRM 阳性与否”是预测患者预后以及判断选择辅助治疗的重要支
点，这一支点遵循上述“Imm原则。

特别指出，“肿瘤”既包括原发肿瘤也包括转移淋巴结内的肿注明。

研究表明，转移淋巴结所致CRM 阳性患者的局部复发率，低于原发肿瘤直接浸润所致的CRM 阳性。

新辅助治疗后的手术标本CRM 阳性是局部复发有力的预测指标。

瘤。

仅仅是转移淋巴结所致的CRM 阳性，病理报告需特殊
三、规范直肠癌影像学分期诊断
美国放射学会(American College of Radiology ，ACR) 对
结直肠癌影像学检查优选方法作出推荐，见下表。

（一）T分期诊断：ACR 推荐直肠腔内超声（Endorectal UltraSound
EUS）是判断直肠癌浸润深度的金标准，其敏感性为
83%-97% ；CT 仅为48% ，MRI 介于前两者之间，诊断准确性为58% 。

但是，在使用对比剂和直肠内线圈联合体表相控阵线圈，MRI 能更好地反映整个直肠系膜和直肠系膜筋膜的结构以及预测邻近器官受侵状况，有助于提高T3 期肿瘤的预测性以及对邻近器官受侵状况的评价。

二）N 分期诊断：ACR 不推荐EUS 对直肠癌N 分期进行评价，MRI 由于可以提供淋巴结内部信号强度信息而较
CT 有优势。

研究显示，3 种检查对N 分期评价差异无统计学意义，敏感性和特异性仅为中等效能。

分析其原因可能是多方面的。

首先，目前缺少淋巴结大小
致的界定标准；其二，难以准确区分炎性增生淋巴结和恶性淋巴结：其三，被评价“正常大小”淋巴结中也存在较高频率的微转移，其临床价值尚无法评价。

因此，MRI 和CT 对
于大于5mm 的淋巴结可以根据其形态和大小特点帮助判断粒淋巴结，其中不乏体积较大的淋巴结，结果术后病理全是阴性。

单纯依据体积判断淋巴结的良恶性不准确，本人的体会是：体积较大形态不规则边界不清的淋巴结恶性的可能性较高！尤其MRI 检查发现网形、最大径线大于8mm 、同时伴有边界不清、信号不均匀的淋巴结，则应高度怀疑其恶性可能。

但是，MRI 及CT 无法确认是否存在微转移影像特征。

良恶性。

点评：本人曾在一例右半结肠手术标本中取过197 近年来，超微超顺磁性纳米铁颗粒(Ultrasmall
SuperParamagnetic Iron Oxide ，USPIO) 随着分子影像学的发展逐渐被认识，研究证明它能够标记淋巴结特征。

前期的试验已有良好的结果，尚需大样本试验进一步评价其诊断价值。

三)环周切缘(CRM) ：ACR 指出预测CRM 阳性的必要性。

推荐选择MRI 预测环周切缘，其敏感性和特异性分别为
94%和85% °CT检查软组织对比较差，仅适合不能进行MRI
检查的高位或中位直肠癌病例；EUS 不能评价CRM 。

四、重视直肠癌常规病理报告的规范化
CAP 提出规范化的常规病理报告应由原发肿瘤大体所见及镜下所见组成。

前者包括手术切除范围、肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型和切除肠管两端距肿瘤远、近端的长度，后者则包括肿瘤分化程度及浸润深度(T 分期)、检出淋巴结及转
移淋巴结数目(N 分期)、远端和近端切缘、环周切缘、对新
辅助治疗的反应、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外肿瘤沉积。

2011 年NCCN 直肠癌临床实践指南首次全面引入了“预后
(prognostic) 和预测(predictive) ”评估体系，作为手术后判断肿瘤复发可能性大小以及预测治疗效果和预后的依据，其中
CRM 阳性、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外的肿瘤沉积等都被看作是高复发率和预后差的指标，这些指标同样也是术后辅助治疗方案的重要参考。

五、总结
笔者认为，由于放射治疗、细胞毒药物以及非细胞毒药物( 包括靶向药物) 对于结直肠癌疗效的局限性，探讨规范化的外科手术方式和追求Ro 切除，仍然是中低位直肠癌达到最佳生存获益最为重要的手段。

AJCC 第7 版TNM 分期系统使直肠癌分期更加细化，成为制定治疗决策的基础。

总结：术前
更加精确的cTNM 分期是中低位直肠癌能否获得R0 切除的重要医学信息；术后规范的病理学pTNM 分期是决定后续辅助治疗与否的重要医学信息！
NCCN 指南强调通过CT 、MRI 和EUS 获得准确TNM 分期的推荐对于中低位直肠癌而言尤为重要。

结直肠外科联合医学影像科以及病理科的多学科合作，完善患者肿瘤分期诊断的全面评价，是直肠癌患者获得科学诊治的关键。

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