鼾症患者的麻醉

术后管理——术后镇痛
术后要求肠道外阿片类镇痛的患者要进行持续的氧饱 和度监测，以发现是否有药物导致的术后呼吸抑制 术后要求口服阿片类镇痛的，且未发生过PACU呼吸事 件的中度OSAS患者，可以在有氧饱和监测的外科病房接 受治疗
总结 1.围术期的OSAS患者经常被低估 2.已知和疑似OSAS患者的围术期风险和监 护要个体化对待 3.选择恰当的麻醉方式有利于OSAS患者的管理 4.给OSAS患者诱导时，重视困难插管的情况 5.应用短效全麻药物 6. 完全苏醒后拔管 7. 多模式术后镇痛，减少阿片类药物的用量 8.术后阿片类药物镇痛要持续的氧饱和度监测 9.强调术后中重症OSAS患者CPAP的治疗
<3风险低；>3风险高；5-8可能是中重度
困难气道评估
影像学检查
困难气道评估
体检：
困难气道评估
• 张口度 • 甲颏距离 • 颞颌关节活动度 • 头颈部活动度 • 牙齿
清醒插管
无创方法控制气 道 有创方法控制气 道
成功
失败
取消操作
选择其他更可靠 的方法
有创方法控 制气道
全麻诱导后 插管
插管成功
“高危”患者拔管：气管插管和拔管是麻醉过程中的两个重要步骤。在手术结束 后必须安全地拔管。 100%氧气预 充氧
适当的吸引
防止气管导管 梗阻
提供纯氧呼吸 回路，确保呼 吸通畅充分 正压通气下， 松套囊，拔管
清醒拔管
合适的体位 拮抗残余肌松 作用
减少头部和颈 部运动
规律的呼吸和足 够的自主通气
术后拔管--拔管指征
患者完全清醒 肌松药及阿片药残余作用完全消失 SA02>96％ 潮气量>5ml／kg； 循环功能稳定 拔管后在侧卧位，半坐卧位下进行恢复
术后拔管--气道交换导管辅助技术
拔管后病人有再度发生呼吸窘迫的危险，那么再次气管插管和通 气将是更加困难甚至无法进行。在此种情况下，理想的拔管方法应 当是逐步、渐进和可控的，拔管前先通过气管导管在气管内放置引 导管，如胃管，气道交换导管根据病人呼吸道的情况决定是接着拔 除引导管还是顺着引导管重新插入气管导管
谢谢
[1]尹文斌，王彦存，崔克琴，鼾症诊断与治疗 [2]李延忠．睡眠呼吸障碍性疾病．济南：山东科学技术出版，2005：172． [3]Chung F，Ward B，Ho J，et a1．Preoperative identification of sleep apnea risk in elective surgical patients，using the Berlin questionnaire[J]．J Clin Anesth，2007，19(2)：130—134． [4]现代麻醉学第四版
首次插管失败
呼叫帮助 设法恢复自主 呼吸
唤醒病人
紧急气道的处理
• 1.面罩通气困难时，立即求助，同时努力改善通气，双人加压辅助通气 • 2.无法获得良好通气，尽快置入喉罩，没有喉罩，上级医生再试一次（不 可反复试）
• 3.判断效果，失败继续其他无创方法，如：食管气管联合导管等
• 4.失败，环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气 • 5.环甲膜切开建立有效通气 • 6.唤醒患者或尽快建立稳定的气道。
A
术前评估
麻醉方法
OSAS定义
B
C
术后管理
定义 （WHAT?）
• 鼾症是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
• （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）
的简称[1]
为在呼吸肌神经肌肉功能正常的情况下 自然睡眠中口鼻气流消失≥10秒， 每小时睡眠时间内发生5次或以上
并能确定其类型及病情轻重
OSAS的诊断[1]
OSAS严重程度划分标准 根据每小时发生呼吸暂停和低通气的次数（AHI）、 血氧饱和度下降情况（SaO2）来划分 AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间 病情分度 AHI（次/h） 夜间最低SaO2（%） 轻度 5-14 85-90 中度 15-30 80- 85 重度 >30 ＜80
伴有SaO2下降至少4%
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科专业委员会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑部.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[S].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(4):403-404.
最重要的病理生理为呼吸暂停所引起的低氧血症 高碳酸血症
OSAS的危险因素与诊断[1]
脏器功能评估
慢性缺氧-多器官病理生理改变-增加麻醉风 险根据北京同仁医院近300例UPPP术麻醉前调 查结果来看 48%合并高血压 25%ECG显示心肌缺血 63%血红蛋白大于15g/dl 围手术期并发症发生率约13% 与呼吸道梗阻有关的并发症约77% 术后心律失常的发病率约6% 评估的重点:重要脏器的受损程度及储备功能
清醒气管插管
• 全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键
• 表面麻醉顺序：口咽腔 舌根 会厌 梨状窝 声门 喉及气管内
一 咽喉粘膜表面麻醉：
（1%丁卡因或4%利多卡因）
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先喷舌背后半段及软腭2-3次
隔1-2分钟，嘱患者发“啊”，作咽后壁及 喉部喷雾
再隔1-2分钟，喉镜片压舌提起舌根，深吸气 时，对喉头和声门喷雾， 三次总量2-3ml
关注术前打鼾的患者
为什么要关注术前打鼾的患者？WHY?
• 60%-90%的打鼾患者伴有呼吸暂停，且多为阻塞性。[1] • 在我国，OSAS患病率为2％～15％[2]，
• Chung等[3]在术前对患者进行问卷调查，发现24％的患者罹患OSAS的高风 险。
• OSAS可明显增加患者气道处理的难度，有超过80% 的OSAS患者在术前 未能得到确诊，增加了麻醉的风险[4] • OSAS患者发生困难气道概率是非OSAS患者8倍。OSAS是面罩通气困难 的一个危险因素。
2005北戴河国际睡眠呼吸障碍疾病大会 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术病人的麻醉 吴安石．岳云 首都医 科大学附属北京朝阳医院麻醉科，
术后拔管--拔管后
• OSAS患者麻醉恢复期的主要问题是呼吸道梗阻和呼吸道组织水
肿。经鼻CPAP通气是维持呼吸道开放的最简单方法，能明显预 防严重OSAS病人呼吸道梗阻的发生。在无条件应用经鼻CPAP 通气的单位，在拔除气管导管前应放置合适的鼻咽通气道保护患 者的呼吸道。 • 若巨舌或舌后坠是患者呼吸道梗阻的主要原因，可将舌向外拉出 并适当固定。可采用上提下颌、头后仰或偏向一侧或在颈后区垫 枕等方法，以保持颈前肌群如颏舌肌、颏舌骨肌紧张，使舌和舌 骨前移，咽腔前后径增大，呼吸道通畅。另外，也可放置口咽通 气道。
肥胖 ，变应性鼻炎，鼻息肉， 扁桃体肥大，软腭松弛，腭 垂过长过粗，舌体肥大，舌 后坠，颞颌关节功能障碍， 小颌畸形等，部分內分泌疾 病如甲状腺功能低下、肢端 肥大症等常合并OSAS。
[1] 内科学第七版
OSAS的危险因素与诊断[1]
金标准：多导睡眠监测仪 （polysomnography PSG)
术后管理——术后镇痛
伤口浸润局麻药、神经阻滞置管或硬膜外导管可能更
佳
多模式术后镇痛：非甾体抗炎药、COX-2抑制剂、对 乙酰氨基酚、曲马多 OSAS患者由于长期低氧血症，导致中枢阿片受体上 调，因此对阿片类药的呼吸抑制非常敏感 应用阿片类药物导致SPO2降低的患者是没有使用阿 片类药物患者的12-14倍 PCA；慎用或避免持续背景输注
清醒气管插管
• 二，气管粘膜表面麻醉：经环甲膜穿刺注药法.
患者头后仰位，左手拇指和中 指放在甲状软骨两侧固定气管 左手示指确定环甲膜的中线和 环状软骨的上缘，右手执笔势， 针头进入气管0.5cm，抽吸有 气泡，吸气末注入 1%丁卡因 或4%利多卡因2ml
术后管理 术后拔管 术后镇痛
术后拔管--拔管后患者是否安全
术前访视----气道评估
病史:有下列情况者建议PSG检查，以明确诊断，判断严重程度 • • • • 1. 睡眠严重打鼾，张口呼吸，频繁呼吸暂停和呼吸浅慢 2. 睡眠不宁，反复憋醒 3. 白天疲乏，头痛嗜睡 4. 睡眠后血压升高，又不能以降压药纠正血压
•
•
5. 中年男性伴肥胖
6 .困难气道
STOP-Bang量表
心血管系统评估
术前高血压的评估 OSAS与高血压密切相关 关键:控制血压稳定，且无明显症状 心律失常的评估 严重性/持续时间/血流动力学改变/储备功能/ 药物控制 冠心病 OSAS与冠心病具有较大的相关性 除心电图外，超声心动图应常规检查
二、麻醉方法
1 . 局部麻醉，慎用镇静监护麻醉。 不利于通气的有效维持 术者难以从容地操作 紧急情况处理困难 2. 椎管内麻醉 高平面阻滞 高浓度局麻药可引起严重呼吸 抑制 3.全身麻醉-主张采用清醒气道插管 有效地控制呼吸道，确保术中通气的安全 为术者提供从容操作和止血的条件 满意的镇痛 有效地控制血流动力学的稳定
[1]内科学第七版
一 麻醉前评估
（OSAS患者关注热点） 困难气道评估 脏器功能评估 心血管系统评估
术前访视----气道评估
导致OSAS的大部分病因均可使气管插管操作和拔管后的呼 吸道管理发生困难。另外，OSAS病人围手术期发生喉水肿、声 嘶、呼吸道损伤和呼吸系统感染等并发症的危险性亦明显增加。 因此，麻醉前应对患者的呼吸道进行充分的估计，并给予适当 的准备和处理。 OSAS患者多存在上气道解剖异常，增加了麻醉时气道管 理的困难。术前访视发现患者存在鼻腔阻塞、小颌畸形、颞颌 关节强直、肥胖、颈部粗短、巨舌等因素即提示气管插管困难。 对于存在鼾症的患者，均应仔细了解病史，必要时行睡眠监测 评价患者严重程度。