肝硬化课件

• 发生机制
– 门静脉系统阻力增加 – 门静脉血流量增多
• 门静脉高压症的三大临床表现
– 脾大
– 侧支循环的建立和开放 – 腹水
脾大
• 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下 • 上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及 • 脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细 胞计数减少
门静脉高压症
– 致病菌多为革兰阴性杆菌 – 腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀 或腹水持续不减 – 体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征
肝肾综合征
• 功能性肾衰竭 • 特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但 肾却无重要病理改变 • 关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低
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免疫紊乱：自身免疫性肝炎
血吸虫病： 原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化
源自文库
发病机制
• 肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面
– 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 – 再生结节
– 假小叶形成
– 肝内血循环的紊乱
病理
• 大体形态
– 肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小 – 质地变硬、重量减轻 – 外观呈棕黄色或灰褐色 – 表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区 – 边缘较薄而硬，肝包膜增厚
• 侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放
– 食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系 的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通 – 腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、 腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中 心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈 水母头状 – 痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠 中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核
肝硬化
概述
• 定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生 结节形成为特征的慢性肝病
• 临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要
表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重 并发症
• 发病情况：我国肝硬化占内科总住院人数的4.3％～14.2 %， 发病高峰年龄在35～48岁，男女比例约为3.6～8：1
切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，
结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕
病理
• 组织学
– 正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代
– 假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死 和再生 – 汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细 胞浸润，并有小胆管样结构(假胆管)
临床表现
• 起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可 隐伏3～5年甚至10年以上
• 少数因短期大片肝坏死，3～6个月便发展成肝 硬化。
临床表现
• 分为
– 代偿期 – 失代偿期
代偿期
• 症状较轻，缺乏特异性
• 以乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹
胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等
• 症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息
上消化道出血
• 为最常见的并发症 • 多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性
休克或诱发肝性脑病，病死率很高
• 出血病因 – 食管、胃底静脉曲张破裂 – 急性胃粘膜糜烂 – 消化性溃疡
肝性脑病
• 是本病最严重的并发症 • 是最常见的死亡原因
感染
• 肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等 • 自发性腹膜炎
腹水和胃肠积气终日腹胀难受
• 出血倾向和贫血
– 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向
– 不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和
脾功能亢进等因素引起的
• 内分泌紊乱
– 主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。
肝病面容
皮肤干枯，面色黝暗无光泽
肝掌
蜘蛛痣
门静脉高压症
腹壁静脉曲张
食道静脉曲张
腹水
• 腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下列因素有关
– 门静脉压力增高 – 低白蛋白血症 – 淋巴液生成过多 – 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 – 抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加
– 有效循环血容量不足
• 腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝 • 部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋 巴管或经瓣性开口进入胸腔所致
体征
• 肝触诊
– 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关 – 质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或 颗粒状 – 通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛
• 上消化道出血 • 肝性脑病 • 感染
并发症
• 肝肾综合征
• 肝肺综合征
• 原发性肝癌 • 电解质和酸碱平衡紊乱
或治疗后可缓解 • 体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度 压痛，脾轻或中度大 • 肝功能检查：正常或轻度异常
临床表现
•
–
失代偿期
肝功能减退
–
门静脉高压症
肝功能减退的临床表现
• 全身症状
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消化道症状
– 食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐 – 对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因
病因
• 我国以病毒性肝炎为主 • 国外以酒精中毒多见
病因
• • • 病毒性肝炎：甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化 酒精中毒：每日摄入乙醇80g达10年以上 胆汁淤积：原发性或继发性
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循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和(或)下腔
静脉阻塞 工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、 甲基多巴、四环素等 代谢障碍：肝豆状核变性(铜沉积) 营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗 脂肪肝物质等
病理
• 根据结节形态，肝硬化可分为3型
– 小结节性肝硬化
– 大结节性肝硬化
– 大小结节混合性肝硬化
病理
• 肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变
– 门体侧支循环开放：以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉
曲张最为重要
– 脾大：因长期阻性充血而肿大 – 门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛 克或蛇皮状改变 – 肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质增加，肺内 毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气／血流比例失调引 起低氧血症 – 腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等