肝硬化讲课PPT

临 床 表 现
( 一 )
代偿期
1.全身症状 2.消化系统症状 3.上腹隐痛 4.肝轻度肿大、表面光滑，质偏硬 5.肝功能正常或轻度异常 代偿期症状轻、缺乏特异性，多呈 间歇性，因过劳或伴发病而诱发。
What are some early symptoms of cirrhosis?
• People with cirrhosis initially may have no symptoms. • People in the early stages of cirrhosis have few symptoms: anorexia • nausea • weight loss • fatigue • weakness
Pathogenesis of encephalopathy
• 氨中毒学说：氨通过细胞毒作用、脑细 胞水肿、耗竭谷氨酸（与之结合形成谷 氨酰胺）从而导致中枢神经功能下降， 氨主要由肝脏清除。
• γ-氨基丁酸（GABA）学说：GABA是
大脑主要抑制性神经递质，经肝清除。 • 假性神经递质学说：芳香族氨基酸可透 过血脑屏障与去甲肾上腺素竞争神经元 受体，须经肝脏清除。
肝细胞再生和结节形成 ，纤维组
织增生和间隔形成，肝内血管改建
• 基本特点: 假小叶形成
病
理
达 5cm
分
类
1.小结节性：结节大小相仿，小于 3mm 2.大结节性：结节粗大、大小不匀、可 3.混合性：大小结节均有
4.不完全分隔性或再生结节不明显性： 纤维隔明显，肝小叶未被完全分隔开， 包绕多个肝小叶，再生结节不明显。
2. 门脉高压症的临床表现
(1)脾肿大：脾亢时三系减少、出血、贫血
(2)侧支循环形成：
食道下段、胃底静脉曲张 ── 呕血、黑便
腹壁及脐周静脉曲张 ── 静脉鸣、海蛇头症 痔核形成 ── 便血 (3)腹水、肝性胸水 症状：腹胀、不适、消化不良 体征：腹部膨隆、移动性浊音，脐疝等
3.肝脏情况
• 先大后小，质地较硬，早期 表面平滑，晚期呈结节状， 一般无压痛，但在肝细胞进 行性坏死或并发炎症时则可 有压痛。
4 . 诊
断
(1)AKP↑↑、 γ-GT ↑↑、总胆固 醇↑↑ ，
(2)抗线粒体抗体（AMA）阳性（滴度 ≥1∶40） (3) B超未见肝外胆管梗阻征象
（如AMA阴性行肝活检；如AKP不高仅 AMA阳性应定期随访 ）
5.鉴别诊断
• 慢活肝
• 药物性肝内胆汁郁积
• 继发性胆汁性肝硬化：结石、 胆总管及壶腹周围肿瘤 • 原发性硬化性胆管炎（PSC）
预后
• • • • • 肝硬化不可逆，其预后与以下因素有关： （1）病因：病毒性肝炎预后差 （2）黄疸：持续深度黄疸预后差 （3）低白蛋白血症≤25/L预后差 （4）顽固性腹水、反复食道静脉曲张破 裂出血预后差 • （5）凝血酶原时间显著延长，≥16S预 后差
（Primary biliary cirrhosis）
(一)腹水的治疗
腹水形成机理
门脉高压PHT
NO(Nitric Oxide) ↑
血管扩张Vasodilatation 肾脏钠储留 血管内容积增多 Overfill of intravascular volume
Overflow theory
交感神经兴奋，肾素，醛固酮↑
Underflow theory
临床分期
• 根据意识障碍程度、神经系统表现、脑 电图改变分期： • Stage 1 (前驱期) • Stage 2 (昏迷前期) • Stage 3 (昏睡期) • Stage 4 (昏迷期)
鉴别诊断
• 以昏迷为主要表现时与下列疾病鉴别：
• • • • •
低血糖休克 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 脑血管疾病 脑部感染与中毒
9. 肝 活 检
是诊断肝硬化的金标准；可作 病理、电镜、组化、病毒学 及金属、酶含量分析，有助 于提高病因的诊断准确率。
Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级表
────────────────────────── 异常程度的记分 临床生化指标 ────────────────── 1 2 3 ────────────────────────── 肝性脑病(期) 无 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ 腹水 无 轻度 中度以上 血清胆红素 1 ～2 2 ～3 >3 血清白蛋白 3.5 2.8～3.5 <2.8 PT延长(秒) 1 ～3 4 ～6 >6 ────────────────────────── 分级法：A级 5～6分 B级 7～9分 C级 10～15分
肾脏缩血管 因子增加 (vasoconstrictors)
肝肾综合症 hepatorenal syndrome
(五)电解质紊乱
1.低钠血症 2.低钾血症与代谢性碱中毒 3.低氯血症
(六)肝癌
• 以后的教程内专述。
( 七 ) 肝性脑病 •
肝昏迷 （hepatic encephalopathy）
(1)Ⅲ型前胶原肽(PⅢP): 反映肝纤维增生程度 (2)IV型胶原：反映肝内纤维化 (3)透明质酸(HA)：反映肝纤维化的活 动和肝功能的损害。 (4)层粘连蛋白(Laminin LN): 反映纤维化程度，
6.腹水检查
•常规:血清/腹水白蛋白梯度
• 判断门脉高压的存在
•生化 •细菌学
•细胞学检查
肝炎病毒 寄 生 虫 酒 药 精 物
淤
血
淤
胆
代谢疾病
毒
不明原因
物
病 理 过 程
各种病因 肝细胞坏死
激活 单核巨噬细胞系统 产生各类细胞因子
各种细胞因子调控
肝细胞再生 结节形成 肝内血管改建
储脂细胞分泌细胞外基质（胶元等） 肝纤维化
肝硬化
病
理
缩小，质地变硬、重量变轻。
• 大体形态：肝变形，早期肿大，晚期明显 • 基本病理变化：弥漫性肝细胞变性坏死，
并
• • • • • • •
发
症
上消化道出血 感染 肝肾综合征 肝性脑病 肝癌 门脉系统血栓形成 电解质紊乱
实验室检查及其他检查
1.血常规
2.尿常规 3.粪常规
4.肝功能试验
实验室检查及其他检查
5.免疫学检查 6.肝纤维化的血清标志 7.腹水检查 8.影像学检查 9.内镜检查 10.肝活检
1. 血 常 规
(Cirrhosis of Liver)
什么是肝硬化
• 肝硬化是一种慢性疾病，可由多种原因 引起，肝细胞弥漫性变性坏死，继而出 现纤维组织增生；肝细胞结节状再生;这 三种改变反复交错进行，结果肝小叶结 构和血液循环途径逐渐被改建，致使肝 脏变形、变硬而形成肝硬变，早期可无 症状，后期出现肝功能减退、门脉高压 等临床症状。
• 肝昏迷是由肝功能严重受损和/ 或门体静脉分流致使来自肠道的 毒素未能经肝脏的解毒进入体循 环透过血脑屏障引起中枢神经系 统功能失调。
肝昏迷诱因
• • • • • • • 上消化道出血 高蛋白饮食（尤其是动物蛋白） 便秘 低血钾、代谢性碱中毒 大量放腹水、利尿 感染 安眠镇静药、麻醉药、低氧血症，低血 糖，甲减，贫血
7.影像学检查
(1)B超、彩超（门静脉内径、脾 静脉内径） (2)CT、磁共振检查（肝硬化结节 与肝癌的鉴别） (3)放射性核素检查
(4)食道、胃肠钡剂检查
8.内镜检查
(1)胃镜：了解有无食管胃底静
脉曲张,可于胃镜下注射硬化
剂，五环套扎进行曲张静脉破 裂出血的抢救治疗。 (2)腹腔镜(laparoscope)
• 代偿期：可正常 • 失代偿期：因营养不良、出血、脾亢； 可有轻重不等的贫血：
RBC↓(正RBC正色素)、
WBC↓、PLT↓、BT↑(脾亢)
2.尿 常 规
• 代偿期：可正常 • 失代偿期：黄疸者尿胆素，胆红素 阳性，可出现蛋白、管型、血尿、 尿糖可阳性， 尿钠↓可 <10mmo1/L 尿钠/钾<1.0
肝昏迷治疗
• 去除诱因： • 降血氨治疗：控制蛋白质摄入，清洁肠 道（乳果糖口服、灌肠），抑制肠道细 菌（甲硝唑、新霉素），消除幽门杆菌 • 静脉用药：精氨酸，谷氨酸钠、谷氨酸 钾 • 支链氨基酸（假性神经介质学说） • 甘露醇防治脑水肿
(八)门脉系统血栓形成
因脾脏手术、门静脉系统手术， 腹腔感染可引起急性门脉血 栓，严重者可引起肠系膜血 栓形成，可迅速出现腹水、 腹痛、充血性脾肿大。
SBP的诊治 （Spontaneous Bacterial Peritonitis）
• 腹水内多形核白细胞（PMN） ≥0.25×109/L 和/或腹水细菌培养 阳性 • 常见致病菌为大肠杆菌或革兰阴性 菌 • 治疗常用头孢三代抗生素
（一）上消化道出血 （三）上消化道出血
1.食道、胃底静脉曲张破裂出血 2.门脉高压性胃病出血 3.消化性溃疡出血
其他肝功能试验
①胆汁酸:比胆红素更敏感地反映 肝损害 ②定量肝功能试验:由于肝脏有较大的代偿 能力，常规肝功能检查不能精确反映肝脏 储备功能，可口服或静脉注射药物，从代 谢、排泄角度判断肝脏功能 a.吲哚箐绿(ICG)清除试验 b.氨基比林呼吸试验(ABT): c.色氨酸耐量试验：
5. 肝纤维化的血清标志
3. 粪 常 规
• 可正常，粪OB(+)，脂肪球 淀粉颗粒、肌肉纤维、
4.肝功能试验
基本肝功能试验
①丙氨酸转移酶(ALT、GPT)、天门冬氨酸 转移酶(AST、GOT)
②γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT、GGT)、碱性磷酸 酶（ALP） ③胆红素:胆、酶均↑↑，胆↑、γ-GT↓
④血清白蛋白、球蛋白，A/G ⑤凝血酶原时间(PT)及活动度: 反映肝脏储 备功能
（四）肝肾综合征
1.定义：指肝硬化失代偿期大量腹水 时，由于有效血容量不足出 现的功能性肾衰。 2.临床特征：自发性尿少或无尿， 氮质血症，稀释性低钠血症 和低尿钠，无肾脏重要病理 改变，肾衰为非器质性损害。
肝硬化
内脏血管扩张
动脉充盈不足
由压力感受器介导 激活全身缩血管因子
肾脏扩血管 因子减少 (vasodilators) 肾脏血管收缩 肾小球滤过率↓
鉴 别 诊 断
1.肝肿大
2.脾肿大 3.腹水
4.并发症鉴别
代偿期治疗
一般治疗： 1.控制病因 2.休息
：戒酒
3.营养：高热量、高蛋白（肝昏迷 时蛋白摄入应减少）、补充维生 素，（有腹水时限盐）
代 偿 期 治 疗
• 药物治疗：目前无特效药物，滥用 药物对肝脏有害无益。 • （1）抗纤维化药物：秋水仙碱？ • （2）“保肝”药物：维生素、肝太 乐、复方益肝灵、促肝细胞生长因 子、甘利欣、强力宁等
1 . 定 义
自身免疫介导的肝内小胆管损伤，
进行性炎性疤痕形成，导致梗阻 引起长期肝内胆汁郁积进而发展
为胆汁性肝硬化
2 . 病
• 胆管炎期
理
• 胆管增生期
• 瘢痕期 • 肝硬化期
3 . 临 床 表 现
• 多见于中年女性（40-60岁）， 起病隐匿，缓慢 • 皮肤瘙痒、黄疸 • 脂肪泻、脂溶性维生素缺乏 • 黄瘤 • 肝、脾肿大 • 晚期有腹水、门脉高压及肝功 能衰竭
( 二 ) 感 染
1.呼吸道感染 2.胆系感染 3.泌尿系感染 4.胃肠道感染 5.结核性腹膜炎 6.败血症 7.自发性细菌性腹膜炎(SBP)
自发性细菌性腹膜炎(SBP)
• 腹水总蛋白≤10g/L、消化道出血、尿 道感染、腹穿易诱发。
• 30%病例病症不明显，少数无症状。 • 发热、腹部压痛、反跳痛。 • 腹水骤增，急腹症表现，肝性脑病， 休克，应引起警惕
腹水形成（Ascites formation）
腹水
↓
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卧床休息 + 限钠
↓ ───────────────── ↓ ↓
反应不良
↓ ↓
反应良好
↓ ↓ ↓ ↓
安体舒通───────────反应不良 反应良好
反应良好← ──────── 管襻利尿剂+保钾利尿剂 反应不良───┐ ↓ │ 反应不良← ──────── 扩容 + 利尿剂 │ │ ↓ │ │ 反应良好 │ │ │ │ 腹腔放液+胶体溶液 ──────┘ └─→ 自身腹水浓缩回输 ↓ 腹腔颈静脉引流
(二)失代偿期
1.肝功能减退的临床表现
2.门脉高压症的临床表现
3.肝脏情况
1.肝功能减退的临床表现
(1)全身症状: 消瘦乏力，营养不良，面色灰暗
(2)消化道症状：纳差，厌食、恶心、呕吐、腹胀 (3)黄疸：* 50%黄疸者意味着病情活动进展 (4)出血倾向及贫血：鼻衄、齿龈出血，胃肠粘膜弥 漫出血、皮肤紫癜 (5)内分泌失调：雌激素因肝脏灭活机制减退而增多。 导致男性性欲下降，乳房发育、出现肝掌、蜘蛛痣 。 醛固酮(ALD)、抗利尿激素(ADH) 增多、肾上腺皮质 功能减退