第4章 肝衰竭的救治

第四章肝衰竭
一、基本知识及定义
1.肝衰竭定义：是指多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排
泄和生物转化等功能发生严重障碍或失能，表现为凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等一组临床症候群。

2.肝衰竭诊断格式：肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。

在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，例如：（1）病毒性肝炎，急性，戊型；亚急性肝衰竭（中期）；（2）亚急性肝衰竭（早期）；原因待查等。

3.目前国内急性、亚急性肝衰竭的原因多为慢性乙型肝炎（CHB）或乙肝肝
硬化基础上病情骤变所致，诱因为：劳累、重叠病毒感染、细菌感染等，药物引起的肝衰竭较为少见（在国外是最常见病因）。

慢性肝衰竭原因多
为肝硬化基础上肝脏损害持续发展所致，也被成为肝硬化失代偿的终末
期。

4.凝血酶原活动度（PTA）是诊断肝衰竭的一个重要指标，其检测需要应用
标准品建立标化曲线后获得，但大多数医院不具有此检测能力，故以计算
公式代替，有2种计算方法：（1）PTA=[对照PT×0.4]÷患者PT-（对照PT×0.6）］×100%，该计算公式较准确；或（2）PTA=303/（患者PT-8.7）（%），该计算公式较简便。

这种计算出的PTA数值不足以精确反应病情，故目前多以
INR代替。

5.MELD分级：即终末期肝病模型（Model of End-stage Liver Disease, MELD）
评分系统。

MELD计算公式如下：MELD（分）=9.57×ln（Cr mg/d1）+3.78×ln （TBil mg/d1）+11.20×ln（INR）+6.43（病因）。

MELD用于预测患者病
情预后，并非诊断指标。

二、临床诊断
1. 病因
表4-1 肝衰竭的病因常见或较常见少见或罕见
肝炎病毒
甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎
病毒
其他病毒
巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等药物及肝毒性物质
异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚
抗代谢药、化疗药物等
酒精、毒蕈等
细菌及寄生虫等病原体感染
严重或持续感染（如败血症、血吸虫
病等）
妊娠急性脂肪肝
自身免疫性肝病代谢异常
肝豆状核变性、遗传性糖代谢障
碍等
缺血缺氧
休克、充血性心力衰竭等
肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤
先天性胆道闭锁
其他
创伤、辐射等
2. 分类
（1）急性肝衰竭
急性起病，2周内出现2期及以上肝性脑病（按4期分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深，平均每天TBil上升大于17.1 μmol/L；
③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

（2）亚急性肝衰竭
起病较急，15日至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因者。

（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭
在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

（4）慢性肝衰竭
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。

诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。

3. 分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期
（1）早期①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；
②黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171 μmol/L或每日上升≥17.1
μmol/L）；③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；④未出现肝性脑病或明
显腹水。

（2）中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现2期以下肝性脑病和/或明显腹水；②出血倾向明显
（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。

（3）晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、
严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现3期以上肝性脑病；
③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。

4. 并发症
肝衰竭的主要并发症包括：各种感染如肺部感染、败血症和自发性细菌性腹膜炎；肝性脑病；肝肾综合征；肝肺综合征；以及出血性疾病如消化道出血等。

5.诊断流程
图4-1 肝衰竭的诊断流程
三治疗方案
肝衰竭是一种进展迅速的疾病，可导致多脏器功能衰竭，目前内科治疗尚缺乏特效药物和手段，因此病死率较高。

诊疗原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。

有条件者应将患者放置在重症监护室中强化监护，随时根据具体病情的变化调整治疗方案。

1．一般支持治疗：
（1）患者应绝对卧床休息，尽量减少体力消耗，减轻肝脏负担
（2）给予高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量；
胃肠道无明显功能障碍，患者能口服或耐受者，均应鼓励患者口服或通
过鼻饲获得肠内营养支持
（3）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并适时补充凝血因子（4）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒
（5）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生
2．针对病因和发病机制的治疗：
（1）针对病因治疗或特异性治疗：①HBV感染所致的肝衰竭，只要HBV DNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。

在知情同意的基础上，初治者尽早使用拉米夫定或恩替卡韦，发生耐药者则应考虑进行联合抗病毒治疗（参考第三章），但应注意血清乳酸水平，高乳酸水平患者应用核苷类似物（NA）要；②对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸治疗；③妊娠相关肝衰竭者应请妇产科会诊，适时终止妊娠
（2）免疫调节治疗：①自身免疫性肝病、急性酒精中毒（严重酒精性肝炎）及其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素；②疑似或已明确并发感染者，在应用抗生素的基础上可酌情使用胸腺肽α1等免疫调节剂，如日达仙（美国赛生），1次/d，每次1.6 mg，皮下注射，10~14天为一疗程。

（3）促肝细胞生长治疗：前列腺素El，10~20 μg/d静脉滴注,10~14天为一疗程，还可保护肾脏功能；有建议使用促肝细胞生长素，100~200 mg/d 静脉滴注，临床证据不足。

（4）抗氧化剂治疗：酌情静脉滴N-乙酰半胱氨酸，140 mg/kg/d，连用2天后减量为70 mg/kg/d；或还原型谷胱甘肽1.2~2.4 g/d，静脉滴注；或腺苷蛋氨酸 1.0~2.0 g/d，静脉滴注。

（5）其他治疗：可应用肠道微生态调节剂或乳果糖等，以减少肠道细菌易或内毒素血症。

4．并发症治疗：
（1）防治感染：肝衰竭并发感染的常见病原体包括大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。

一旦并发感染，应首先根据经验用药，选用强效、能覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素（如第三代头孢菌素）或联合应用抗生素，根据是否合并腹腔和/或其他部位感染选择碳氢霉烯类抗生素。

选用抗生素时还应考虑到患者肝、肾功能状况，并防治二重感染。

在应用抗生素前、后多次进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏结果调整用
药。

（2）并发自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征以及消化道出血的患者，参考各有关章节进行处理。

5．人工肝支持治疗：
（1）适应证：①各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％~40％之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭或PTA＜20％的患者也可
进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰
竭倾向者，也可考虑早期干预。

②晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝
移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。

（2）相对禁忌证：①严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者（DIC）；②对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；
③有严重全身循环功能衰竭者，或出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水
肿伴有脑疝等频危患者；④心脑梗死非稳定期者；⑤妊娠晚期；⑥临床
医师认为不能耐受治疗的其他情况的患者。

（3）人工肝支持治疗的选择：人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。

非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效，生
物型及混合生物型人工肝是人工肝发展的方向，现正处于临床研究阶
段。

目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换、血液灌流、血浆胆
红素吸附、血液滤过、血液透析、白蛋白透析、血浆滤过透析和持续性
血液净化疗法等。

由于各种人工肝的原理不同，应根据患者的具体情况
选择不同方法单独或联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用血浆置
换联合持续性血液净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析；伴有高胆红素
血症时，可选用血浆胆红素吸附或血浆置换；伴有水电解质紊乱时，可
选用血液透析或白蛋白透析。

6．肝移植：
（1）适应证：①各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳；②各种类型的终末期肝硬化。

（2）禁忌证：①绝对禁忌证：难以控制的全身性感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病
变；难以控制的精神疾病。

②相对禁忌证：年龄大于65岁；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症等严重感染；获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染；明显门静脉血栓形成等解剖学异常。

7．处理流程
图4-2 肝衰竭的处理流程
四、住院期间的监测指标
1.监测患者每日出入量或每日尿量
2.监测患者血压、心率、呼吸状况
3.观查患者粪便性状及精神状况
4.建议急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者至少每3天复查一次肝功能、凝血
功能、电解质；其余类型肝衰竭患者至少每周复查一次肝功能、凝血功能、
电解质；行人工肝治疗患者治疗前后各复查一次肝功能、凝血功能、电解质
5.建议并发感染患者至少每1~3天复查一次血常规；
6.建议伴随活动性消化道出血患者，根据出血量情况每日多次或至少每3
天复查一次血常规；
7.建议明确或疑似腹腔感染患者，至少每3~7天复查一次腹水常规。

五、出院标准
1.主要症状体征明显改善或已缓解
2.黄疸消退，或总胆红素＜3倍ULN、且稳定在1周以上、无明显波动者
3.PTA＞40%
4.无严重并发症者。