骨科感染结核

死骨
左胫骨血源性骨 髓炎，此为发病
80天照片。胫骨 干髓质和皮质骨 骨质破坏更加明 显，胫骨上端出 现死骨。
CT和MRI：
? CT的诊断要点同X线，但可发现更 小的病变。
? MRI的主要优势是判断病变在骨髓 腔内和软组织内的范围。
一、急性化脓性骨髓炎
诊断
? 高热与毒血症 ? 长骨干骺端剧烈疼痛 ? 局部压痛 ? 白细胞计数增高 ? MRI检查
骨科感染结核
第一节 化脓性骨髓炎
? 血源性骨髓炎 ? 创伤后骨髓炎 ? 蔓延性骨髓炎
一、急性化脓性骨髓炎
1.概述： （1）致病菌为金葡多见； （2）感染途径； （3）青少年多见，男性多见； （4）好发于胫骨、股骨和桡骨等
的干骺端；
一、急性化脓性骨髓炎
? 骨质破坏
病理 ? 死骨形成
? 新生骨—骨性包壳
骨膜反应
左胫骨急性骨 髓炎早期，发 病22天，可见 软组织肿胀， 骨质改变不明 显，但仔细观 察可见胫骨上 端干骺端密度 略不均匀，是 骨质开始破坏 的征象。
左胫骨急性骨髓炎 进展期，为发病 40 天照片，软组织肿 胀已经不明显，骨 质破坏明显扩大， 累及胫骨全骨干， 尤其是胫骨上端干 骺端前、外侧骨皮 质不规则缺损。
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灌洗吸引装置
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3、伤口闭合。
软组织条件好者可采取一期缝合、 负压引流；周围软组织缺少不能缝合， 可采取Orr 疗法，管型石膏固定，换药。
病灶清除不彻底、死腔不能消灭为 其治疗不满意的根本原因。
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显露死骨病灶
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
右胫骨急性骨髓 炎早期，可见软 组织密度较正常 者升高且肿胀， 软组织内肌肉间 隙层次模糊。骨 质改变不明显。
一、急性化脓性骨髓炎
X线表现：
? 进展期出现骨质破坏、骨膜反应和 死骨（sequestration）。骨质破坏是 最主要的征象，其范围随病情进展 由小到大，由不明显到明显甚至病 理骨折。骨膜反应特点是单层且密 度不高。死骨特点是密度非常高。
一、急性化脓性骨髓炎
临床表现：全身和局部表现。 病变好发于干骺端的原因； ?骺板与病变扩散的关系；
一、急性化脓性骨髓炎
临床 检查
? 白细胞计数增高
? 血培养
? 局部脓肿分层穿 刺
一、急性化脓性骨髓炎
X线检查：
早期（二周内）骨质无改变，软组 织肿胀。软组织肿胀为非特异性表 现，同时由于平片软组织密度分辨 率低，除非很明显的病变，否则难 以判断，即软组织肿胀作为诊断骨 髓炎的敏感性也不高。
变性杆菌、大肠杆菌等。近年G—细菌引发的
骨髓炎增多。
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临床表现：
? 病变稳定期可无症状，可有肢体增粗变形、瘢 痕、色素沉着、窦道；急性发作表现为疼痛， 局部皮肤红、肿、热及压痛。体温升高1~2℃， 已封闭的窦道重新开放，脓液排出，有时有死 骨排出，窦道自动封闭，炎症逐渐消退。视体 质条件可数月或数年发作一次。皮肤癌变、骨 骺破坏、病理骨折均可发生。
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三、手术方法： 手术前需进行细菌培养， 选用有效抗生素；手术需解决三个问题：
? 1、清除病灶。骨壳开窗进入病灶内，清 理死骨、炎性肉芽及脓液；但要注意病理 性骨折的发生。不重要部位可考虑病骨整 段切除。皮肤癌变及广泛骨髓炎骨质破坏 呈损毁样，感染无法控制、病灶不可能清 除者可考虑截肢术。
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病理：
? 慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱钙、 肉芽形成，带来破骨细胞和成骨细胞。骨质 破坏、吸收、死骨形成、周围骨壳形成、窦 道形成、瘢痕增生、甚至皮肤癌变等。
? 长期反复感染，混杂细菌混合感染，脓液可 有恶臭味；可反复发作。
? 细菌学：金黄色葡萄球菌为主，可多种细菌
混合感染，有A型与非A型链球菌、绿脓杆菌、
? 感染途径：①血源性传播；②关节周围炎 症蔓延；③开放性损伤；④医源性感染。
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病理：临床上可分三个阶段，但根据不 同演变过程可以不明显。
? ⒈浆液性渗出期 滑膜充血、水肿，有白细 胞浸润和浆液性渗出；为可逆性病理改变。
? ⒉浆液纤维素性渗出期 酶类作用，渗出增 多，纤维蛋白沉积于软骨面，软骨代谢改变， 继而发生崩溃、断裂及塌陷，关节粘连；部 分不可逆。
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治疗：手术治疗为主；清除死骨、炎 性肉芽组织，消灭死腔。
? 一、手术指征：死骨、死腔及窦道流脓均 有手术指征。
? 二、手术禁忌症：
1、慢性骨髓炎急性发作期不宜行病灶清除 术。
2、大块死骨形成而无骨包壳完全形成时，
过早手术可以造成骨缺损、加重或促使病
理骨折发生。
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? 2、消灭死腔
⑴碟形手术：清除病灶后将骨腔边缘修整 呈平坦的碟形，以允许周围软组织贴近 而消灭死腔。
⑵肌瓣填塞：将病灶周围肌肉做成蒂状填 入骨腔内，以消灭死腔。
⑶闭式灌洗：持续冲洗、引流，2~4周。
⑷庆大霉素 –骨水泥链填塞及二期植骨： 利用其抗炎及局部消灭死腔作用。
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分离肌瓣
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带蒂肌瓣填充
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第二节 化脓性关节炎 Suppurative arthritis
? 指发生在关节内的化脓性感染。儿童膝、 髋关节好发。
? 病因：金葡菌占85%左右，其次为白色葡 萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆 菌。
一、急性化脓性骨髓炎
鉴别 蜂窝组织炎、深部脓肿；
诊断
风湿病、化脓性关节炎； 骨肉瘤、尤文肉瘤。
一、急性化脓性骨髓炎
? 抗生素治疗
治 疗
? 手术治疗
? 全身辅助治疗
? 局部辅助治疗
二、慢性血源性骨髓炎
? 慢性化原因： ? ①急性感染期未能彻底控制，感染反
复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种 原因。 ? ②原发为低毒性细菌感染（如白色葡 萄球菌），发病即为慢性经过。
? 影像学改变：早期可有虫蛀状骨破坏及骨质稀 疏，并逐渐硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨 形成，骨质硬化进一步加重。
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诊断：
? 典型的病史及临床 表现、局部窦道及 经窦道排出死骨， 诊断不困难；影像 学可以证实死骨的 存在，CT可以清晰 显示死骨的情况。