脊柱外科手术与研究综述

脊柱外科手术与研究综述

医脉通2014-02-22发表评论分享

文献标题：The Michel Benoist and Robert Mulholland Yearly European Spine Journal Review: a survey of the "surgical and research" articles in the European Spine Journal, 2013.

文献来源：Eur Spine J 2014 Jan 3

过去的一年，欧洲脊柱上发表的综述类文章较少。包括以下内容：齿状突骨折综述，对齿状突骨折II型和III型最佳的治疗方案进行了总结，全文最后的结论认为目前并没有证据显示保守或手术治疗对齿状突II型或III型骨折更具优势，同时文章也认为，对大部分患者，无论采取手术或者保守治疗，齿状突骨折最终均可以获得骨折的稳定。这个结论和Pal 发表齿状突骨折最佳治疗方法为坚强的颈托固定相符合。

MRI在胸腰椎骨折评估后方韧带复合体损伤中的应用，综述文章认为，目前并没有明确的证据支持使用MRI诊断PLC损伤具有较高诊断价值，后期需要更多的随访研究对这一问题进行分析。

脊髓马尾损伤患者肠道，膀胱及性功能的预后，综述文章认为，在平均17个月的随访过程中，患者上述神经功能可有缓慢改善，该研究结论和Dhatt等人2年前完成的关于脊髓马尾损伤患者2-3年随访结果相符合。

手术治疗腰部疾病，该文章可以成为“研究者阅读文章时应注重文章内容而不是结构式摘要”教育典范。在文章摘要中，作者总结认为，脊柱内固定融合率要高于非内固定融合率，但对文章进行深入解读后读者会发现，该结论并不意味着内固定有更好的临床预后。

开放或者内镜下椎间盘切除术。Smith等人完成的综述文章认为，开放或内镜下行腰椎间盘摘除术两者效果相似，并发症也类似。文章作者认为，受限与内镜手术的学习曲线，内镜手术需在有较多内镜手术经验的机构开展。

背痛

Modic改变和细菌感染关系。在2001年，Stirling等人对36例严重坐骨神经痛患者的椎间盘组织进行培养时发现有53%的患者组织内培养出了疮疱丙酸杆菌。据文献报道，Modic改变在人群中的发生率约为6%，但在背痛患者中，这一比例高达35%，有学者认为Modic改变可能源于感染，按照上述假设，Albert等人提出了“感染为何会导致脊柱椎体的Modic改变”这一问题。

一项对61例椎间盘突出患者的Modic改变研究发现，约86%的厌氧细菌培养阳性患者出现了MRI上可见的Modic改变，而在厌氧细菌培养阴性的患者中该比例仅为44%。结合上述事实，Albert等人评估了抗生素治疗椎间盘突出合并Modic I型改变后出现腰痛患者的临床效果，研究纳入162例患者，其中77例行抗生素治疗，67例行安慰剂治疗，结果显示抗生素治疗组患者腰痛，腿痛及工作状态等到显著改善。

作者由此认为，对此特殊类型的腰背痛患者，抗生素治疗有效。和具有开创意义的幽门螺旋杆菌引发胃溃疡的研究类似，本研究结论遭到了较多质疑，其中O’Dowd等人的评论非常经典，值得一读。

HIZ和背痛之间的关系目前仍存在争议。Hebelka等人对41例腰痛患者的MRI研究发现，轴向负荷MRI图像并不影响HIZ的显示。其他的一项椎间盘造影诱发疼痛的研究证实，HIZ和腰痛无显著相关性，该研究结论和Lam等人的研究结果相反。毫无疑问，关于HIZ 和背痛之间的关系仍会持续。

椎间盘蜕变诱发髋部疼痛。Schepper等人发表的脊柱椎间盘蜕变可诱发髋部疼痛的文章值得大家仔细阅读。目前很多轻度OA患者行全髋置换后仍出现了持续性的髋关节疼痛，可能和背部的疾病蜕变相关，而很多关节外科医生对此并不了解。但是，也有一种情况，即脊柱外科医生因为腰痛而行脊柱手术，但事实上，腰痛却来源于髋关节疾病。

交感神经切除术治疗腰痛。目前对交感神经在疼痛传递中的作用认知已经较为清楚，文献报道腰痛发生和L1上的交感神经交通支相关。那么，切除L1的交感神经支是否可以治疗腰痛，Sadly等人的研究给出了否定的答案，Ivo等人的研究或许可以对此提供一点解释。

普通人群腰痛发病率。日本Fujii等人完成的一项网络调查发现，约83%的人群一生经历过腰痛，约36%的人群任意一个4周内经历过腰痛。多种因素和慢性腰痛相关，其中背部手术对腰痛的影响巨大：接受背部手术治疗的患者腰痛发生率高出正常人群10倍。

严重腰背部外伤和慢性腰痛关系。目前学界对此问题认识并不统一。Patel等人比较了较大脊柱创伤和自诉存在腰部损伤两组患者长期的腰背部疼痛情况。

自诉存在腰背部损伤患者的脊柱创伤较小，但出现慢性腰痛的比例较高，而有较大脊柱创伤的患者出现慢性腰背部疼痛的比例较低，作者由此认为，脊柱的结构性损伤和患者后期出现的慢性腰痛无显著相关性。

骨折

AO脊柱胸腰椎骨折分型标准。既往AO脊柱胸腰椎骨折分型系统已经使用了接近20年，目前成为脊柱外科医生分类脊柱骨折的标准方法之一。但是，随着时间进展，有必要对

AO脊柱胸腰椎骨折分型系统进行进一步修改。Reinhold等人发表的文章结合影像学软组织检测进展对AO脊柱分型进行了进一步的改进，值得深入阅读。

其他和脊柱骨折相关的文章。Xing等人的研究发现，脊柱骨折早期手术可以减少住院时间、住院费用、呼吸机通气时间等，但并没有明确是否可以降低远期患者死亡率。Xu等人的研究则发现，对胸腰椎爆裂性骨折患者，后路手术和前路手术相比，神经功能恢复和返回工作岗位的能力类似，但其手术时间更短，失血更少，花费更少。

颈椎Hangman骨折的治疗。Wu等人报道经皮椎弓根螺钉治疗颈椎Hangman骨折技术。尽管该手术技术仅运用与10例患者中，但研究报道论证了该手术技术的可行性和安全性，可作为今后类似骨折治疗的一个备选方法。

椎间盘和椎体感染

Duarte等人发表综述类文章对椎间盘炎及椎体感染的治疗提供了参考价值。在文章中作者特别提醒，感染患者出现发热的时间较迟，由此可能导致感染的的延迟诊断。CRP是血清学检查感染的一个重要指标，其敏感及特异性均较ESR高，并且可以作为患者对抗感染治疗反应的一个监测方法。

文章总结认为，有脊柱感染的患者，出现心内膜炎的比例高达30%。作者强调，对脊柱感染的患者，通过穿刺活检等方式获得细菌种类信息对治疗至关重要，遗憾的是，目前临床上行穿刺活检的往往是放射科医生，而在穿刺过程中他们通常习惯使用细针，而不是直径大于2mm或者更粗的粗针，细针穿刺获得组织细菌培养阳性的概率仅为70%，远低于大直径穿刺针的90%。

作者推荐的脊柱感染手术治疗指征包括：顽固性疼痛，脊柱不稳定，神经功能改变等，但作者同时强调，脊柱感染手术清创后对神经功能的改善有限。作者在文中同时强调了脊柱支具的重要性。

在治疗中，作者认为，即使后柱无明显骨质破坏的患者，在前路清创和植骨后仍需要后路进行椎弓根螺钉固定

Valancius[33]等人发表的文章对上述结论持肯定态度。Gorensek等人的研究发现，对大部分患者，非手术抗感染治疗足以治愈脊柱感染，对需要手术的患者，采取单纯后路也可以达到很好的临床效果，脊柱椎间隙感染植入融合器时并不一定意味着内固定失败。

Urrtia等人的研究报道了颈椎节段的化脓性感染，该部位的感染较胸、腰段更加致命。在对102例脊柱感染患者的分析中发现，18例颈椎感染患者有13例患者存在神经功能障碍，同时骨质破坏更严重，硬膜脓肿发生率更高。颈椎感染的这部分患者最终需要手术治疗的比例高达84%，而死亡率高达21%。因此，作者建议，对颈椎感染患者，早期诊断和及时治疗非常重要，手术对这类患者可能是必须的。