血液净化,生命支持

（四）HP与其它疾病
1．HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身 毒性及副反应；
2．感染性疾病：HP/免疫吸附—内毒素、 TNF、IL－1及中分子物质；
3．HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症 治疗；
（五）免疫吸附临床应用
免疫吸附法适应症
吸附器种类 胆红素吸附器
疾病名称 重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化
2．HP对药物清除谱及清除效果
分类
安眠药 解热镇痛药 抗抑郁药 心血管药物 抗菌素 抗肿瘤药 毒物 其它
表Ⅳ HP清除的药物或毒物
药物/毒物
巴比妥类 导眠能 安眠酮 安定 冬眠灵 利眠宁 水合氯醛 阿司匹林 扑热息痛 水杨酸类 阿米替林 丙咪嗪 三环类抗抑郁药 地戈辛 硫氮卓酮 异环丙吡胺 美多心安 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 庆大霉素 异烟肼 氨苄青霉素 克林霉素 阿霉素 甲氨喋呤 有机磷 杀虫剂 除草剂 有机氯 重铬酸钾 百草枯 毒蕈 醇类 酚类 氨茶碱 四氯化碳 环氧乙烷
HD 16~28天
14~35次透析
HP+HD 6~20天
4~14次透析
（三）HP对肝性脑病治疗
1．肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香 族氨基酸增高；
2．HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP 酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；
３．肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。
４．一些报道令人鼓舞，但缺乏对照
C1 q 蛋白 A
物理化学 亲和作用
疏水结合 静电结合
色氨酸
苯丙氨酸 多聚阴离子 聚赖氨酸 甲基化白蛋白
吸附对象 抗 DNA 抗体 抗血型物质抗体 抗胰岛素抗体 抗Ⅷ因子抗体
LDL αFP HBsAg IgE
免疫复合物 IgG 免疫复合物 抗乙酰胆碱受体抗体 CIC RF 抗 DNA 抗体 抗 MBP 抗体 LDL T3、噬菌体 DNA DNA
一、血液灌流的基本原理：
血液灌流（HP）： 也称血液吸附，是指借助体
外循环设备，将血液引入装有固 定吸附剂的容器中，以吸附清除 某些外源性和内源性的毒物，达 到血液净化的一种治疗方法。
常见的吸附剂材料:活性碳、 树脂。
血液灌流的基本原理
树脂的分子筛作用示意图
吸附（嵌顿）：≈筛孔大小的物质---相对特异 通过筛孔孔道：﹤筛孔大小的物质---不吸附水及小分子物质 掠过 树脂： ﹥筛孔大小的物质---不吸附蛋白及血液有型成分
血液透析滤过
兼有血液滤过和血液透析的各自优点， 对中、小分子溶质都有较好的清除作用 并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受 性
适应于所有透析和滤过的各种适用证。
血液灌流（HP）
清除范围：几万到十几万Dalton溶质 临床应用：
血浆置换
内容提要
不同临床危急症的血液净化疗法 中毒的血液净化疗法 血液灌流的临床应用
免疫吸附剂类型：
抗原固定型 抗体固定型 补体固定型 蛋白A固定型 静电结合型 疏水结合型
免疫吸附剂分类
吸附原理 生物亲和作用
吸附方式
抗原－抗体结合
补体结合 Fc 结合
固定物质
抗原
DNA 血型物质 胰岛素
凝血因子Ⅷ
抗 LDL 抗体
来自百度文库抗体
抗α FP 抗体 抗 HBsAg 抗体 抗 IgE 抗体
Gelfand：Ⅳ度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%↓ 芳香族氨基酸29-44%↓
Gazzard：Ⅲ-Ⅳ度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢复率 48%
Agishi 急性肝衰13例：神智恢复13例（72.2%）， 存活4例（22.2%）
慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%）
治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF，宜采用 连续性治疗模式
创伤挤压综合征
早期行CVVH治疗
重症急性胰腺炎
血液净化治疗作用：减轻炎症反应程度，维 持液体平衡和内环境稳定
治疗时机：早期SAP患者，72小时内接受 治疗模式：HF
急性呼吸窘迫综合征
血液净化治疗作用：清除炎症介质,减轻肺水 肿； 改善血流动力学、清除心肌抑制因子、 增加心肌收缩力、增强右室功能
吸附原理
物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；
结构及性能
大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍
逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。
吸附谱
极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质
免疫吸附剂
吸附柱：由常用吸附剂做成 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物
抗原－抗体结合 补体／Fc－免疫复合物结合 静电结合 疏水结合
6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。
➢ 禁忌证
对灌流器及相关材料过敏者（无绝对禁忌证）
（一）药物或毒素中毒
1．药物/毒物中毒时HP的指征：
（1）血浆浓度已达致死浓度。 （2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。 （3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。 （4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。 （5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。
适应证及禁忌证
➢ 适应证
1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）
3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症
。 （HA330-Ⅱ灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）
肾性疾病
AKI
– 治疗时机：急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞ 354μmol/L，或尿量＜ 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时 以上，或无尿达12 小时
– 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3 倍 ，或尿量＜0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时
– 治疗模式 ：CRRT
ESRD
– 治疗模式：HD, HF
非肾性疾病
全身感染
血液净化治疗作用:清除过多的炎症因子造 成的损害。通过对流和吸附清除中分子到大 分子脓毒血症介素，包括TNF-α、IL-1、IL-6 和IL-8；清除过多的液体和废弃物；酸碱平 衡的维持；改善心血管血流动力学→ 清除心 血管抑制物（由炎症介质引起）；体温调节
活性炭
原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强 结构及性能：
球状、柱状、纤维状，比表面积（1000m2/g）、多孔（大 孔径＞500A0） 中孔（20－ 500A0）、小孔，＜20 A0
吸附谱： 肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药
物及芳香族氨基酸
缺点：生物相容性差，炭粒脱落
树脂
（二）HP对尿毒症之治疗
1．HP对肌酐、尿酸及中分子物质有 良好清除作用2h HP=6~10hHD；
2．HP对改善病人消化道症状、神经 系统症状及心包炎有效；
（二）HP对尿毒症之治疗（续）
（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。
（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。
（3）对心包炎治疗
血液净化，生命支持
——血液净化技术在危急重症中的应用
内容提要
不同临床危急症的血液净化疗法 中毒的血液净化疗法 血液灌流的临床应用
AKI，ESRD SIRS, MODS, ARDS 重症胰腺炎 重症肝病 中毒 水电解质紊乱
····
血液透析(HD） 血液滤过(HF） 血浆置换(PE) 血液灌流(HP) 免疫吸附(IA) 腹膜透析(PD) 各种组合···
治疗模式:CVVH或CVVHDF
中毒
应用：有机磷农药和毒鼠强中毒，以及抗癫 痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及 抗肿瘤化疗等药物
治疗模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血浆 置换(HE)等
多脏器功能障碍综合征
血液净化治疗作用：清除小分子毒素物质及 中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定 ，为病因治疗赢得时机
内容提要
不同临床危急症的血液净化疗法 中毒的血液净化疗法 血液灌流的临床应用
毒物种类
无血液净化指征的情况
中毒的血液净化原则
血液透析
血液透析的适应证
血液透析的适应证
无效的毒物
血液滤过
清除范围：一般分子量为小于30KD50KD的中小分子毒素。
临床应用：较少，曾有报道用于铁、汞、 锰、砷、铅中毒等。
治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF
重症肝病
– 适应症： 肝昏迷（肝性脑病），肝功能衰竭 重型肝炎，顽固性胆汁淤积综合症，高胆红 素血症
–治疗模式：HP, PE
风湿和自身免疫性疾病
–SLE, LN, TTP, HUS,格林－巴利综合症、多 发性神经根炎、多发性硬化症等。
– 治疗模式： HP, PE
血液净化
活性炭吸附器 肝性昏迷、药物中毒
免疫吸附剂
SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利 综合症、多发行硬化、多发行肌炎、 DM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎
LDL吸附器
家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症
多脏器功能支持治疗的平台
脓毒血症治疗
解毒和肝脏支持
肾脏支持
保护性呼吸支持 液体平衡和心脏支持
内稳态平衡 免疫调节和内皮系统功能修复