肝占位性病变超声引导下穿刺活检

肝占位性病变超声引导下穿刺活检

超声引导细针穿刺细胞学检查，可获得肝脏占位病变的良恶性诊断，操作简便、安全有效，价廉、无辐射，但难以作出组织学诊断。自1981年国际上相继报道了采用细针穿刺组织学检查获得成功。至此，超声能够引导对微小的、深在的和高危部位的病变穿刺活检，简便安全地获得肝脏占位性病变的组织类型及分化程度。北京大学肿瘤医院自1986年开始开展细针穿刺组织学检查，经过两年的应用发现，该方法不仅可获得对恶性肿瘤的精准定性、定量诊断，对细胞学诊断较困难的多种良性病灶，如炎性病灶、增生病灶，多数也可作出明确的组织病理诊断，从而为治疗提供有价值的依据。因此，该方法成为临床获得肝肿瘤组织病理学诊断最常用的方法。近年来，超声造影引导活检被证实可确认活性区，避免坏死区，降低了穿刺假阴性，被称为肝肿瘤穿刺活检诊断的金标准。穿刺活检缩短了临床确诊时间，使患者能及早获得相应治疗。

1.1适应证及禁忌证

1.1.1适应证

凡超声、CT、MR等影像学检查发现或疑诊肝脏占位性病变，临床要求明确病理性质或需治疗前确诊者皆为适应证。具体包括：

1.经临床或各种影像学检查有占位病变，但性质不明者（图1-1-1）。

2.被临床诊断为肝脏恶性肿瘤，须明确病理诊断者（图1-1-2）。

3.为治疗需确定肿瘤的组织学分型及分化程度者。

4.临床诊断肝脏弥漫性病变合并良性占位病变，临床医生或患者要求排除

恶性者（图1-1-3）。

5.消融或介入治疗前需明确诊断者。

6.患者既往有其他脏器原发肿瘤，此次肝内占位不能确定原发或转移者（图

1-1-4）。

7.肝内不同性质占位病变，声像图不典型需分别定性诊断者。

图1-1-2肝占位穿刺活检诊断为炎性病灶 男性，38岁，体检发现肝占位，经两家三甲医院增强MR 、CT 均诊断为胆管细胞肝癌，拟行手术切除。A.肝S7长T2信号，内可见扩张胆管（↑），MR 疑诊为

肝内胆管细胞癌； 显示肝S7病灶呈偏强回声，

边缘可见无回声扩张胆管（↑）；C.超声引导肝S7病

灶穿刺活检；D.

镜下示肝细胞轻度水肿，汇管区少量图1-1-1肝占位穿刺确诊为炎性假瘤 男，34岁，体检发现肝占位，AFP （-），定性诊断困难。A.彩超：病灶动脉血流丰富，侵犯门脉（↑）；B.4个月后病灶

稍增大，考虑恶性肿瘤；C.超声引导多点穿刺活检；D.病理组

织学见汇管区淋巴细胞浸润，多灶状纤维结缔组织增生，手术

+

图1-1-3肝占位穿刺活检鉴别诊断

A.肝内强回声结节（↑），穿刺证实为血管瘤；

B.另一例肝内2个强回声结节（↑）常规超声误诊血管瘤，穿刺活检为肝癌。

图1-1-4肝占位穿刺活检明确肿瘤性质

1.1.2相对适应证

1.既往不明原因出血史，近期无出血者，或门静脉高压致食管静脉瘤多次

出血，经治疗有效。

2.穿刺目标微小、位置深，显示欠清晰。

3.凝血系统疾病或障碍，经对症治疗改善达标准者。

4.右胸膜腔或右侧膈下感染，穿刺部位不涉及感染区者。

5.肝缩小，黄疸，腹水，肝外胆道阻塞致细菌性胆管炎需谨慎。

1.1.3禁忌证

肝肿瘤细针穿刺活检虽较安全，但患者仍应具备一定条件，下列情况为禁忌证。

1.出凝血时间显著异常，有不可控制的凝血障碍、出血倾向者，如血小板

<50×109/L，凝血酶原时间>正常对照3秒。

2.肿瘤较大突出于肝表面，张力大，穿刺途径无正常肝组织。

3.肿瘤内血供丰富，或肿瘤组织邻近大血管，穿刺难以避开。

4.肝硬化门静脉高压合并张力大的门静脉侧支、血管畸形，穿刺时难以避

开等。

5.大量顽固性腹水者，穿刺后易发生肿瘤细胞腹腔内种植和继发出血。

6. 胆系或膈肌周围感染等，穿刺路径需经过感染区，穿刺后易发生继发性

感染。

7. 充血性肝肿大，镰状细胞贫血性肝病，严重贫血。

1.2操作原则及术前准备

肝穿刺活检的操作原则是根据病灶的位置、大小选择适宜的穿刺途径，提高穿刺准确性，降低并发症。肝脏穿刺活检较少单独采用细胞学检查方法。可采取组织活检后“一针两用”方法，即组织活检针取材后同时送细胞学检查，两种方法互补可提高诊断率。

1.2.1操作原则

1. 选择通过正常肝组织自体表至病灶的最短或最安全途径。

2. 穿刺途中避开大血管、扩张的胆管及韧带结构，使穿刺针安全通过。

3. 多切面扫查充分利用肝超声窗，如肝右叶肿瘤穿刺常规从腹侧入路，肿

块位置较深时，则应通过右前斜位或左侧卧位自肋间、肋缘下向多方向扫查，探找更安全入路。

4. 实时超声仪能够显示肺底及胸膜腔在呼吸时的上下移动。肺底至胸膜腔

下缘的距离个体差异较大，深吸气时下移幅度可达2~3cm （见图1-3-1-1），对近膈面部位的穿刺要注意避免损伤肺组织。

5. 对位于近膈面（S7、S8区域）的病灶，通常从右侧第5-8肋间朝向膈面

扫查（图1-3-1-2），患者持呼气屏气状态可改善膈顶部显示（见图1-3-1-1A ），穿刺针距肺底强回声以下1~2cm 处进针，一般可避免途经胸

膜腔。

6. 位于近心膈（S2、S4、S8区域）的肿瘤可从胸骨右旁肋间或剑突下至右肋缘下穿刺进针，患者多持吸气屏气状态，使肝脏整体下移，有利于病图1-3-1-1超声实时显

示呼吸对超声图像的

影响

A.呼气相，膈下肝脏显

示满意；

B.深吸气相，肺气下移，

膈下肝脏显示受限。

灶显示（图1-3-1-3）。

7. 重视正确选择穿刺途径及操作技巧，调控患者呼吸幅度（以平静小幅度

呼吸显示病灶为最佳状态），可使肝脏穿刺活检更安全，并提高微小病灶或深部病灶的穿刺成功率。

1.2.2术前准备

1.2.2.1器具准备 选择与超声仪器相匹配的探头和穿刺方式。

1. 可采用穿刺引导架或自由引导穿刺。当病灶小、位置深在，经验欠丰富

者建议选择穿刺引导架操作。经验丰富者自由引导操作时可根据操作者习惯选择探头，不用引导装置。

2. 超声探头采用无菌隔离套或低温等离子消毒。

3. 选择针具及活检装置并仔细检查器械匹配性，肝占位活检针一般为

18~21G 。

4. 无菌活检包（含无菌洞巾、弯盘、布巾钳，无菌纱布）、5ml 注射器或者

10ml 注射器。

5. 利多卡因（1%）5ml 、碘酊和棉签、胶带血压计和听诊器、无菌手套、

高弹力腹带无菌手套。

6. 备生理盐水、标本固定液（10%甲醛溶液约5ml ）等。

图1-3-1-2近膈面病灶超

声显示方法 在呼气屏气状态下从右侧第5-8肋间朝向膈面穿刺进针。

图1-3-1-3近心膈病灶显示方法 在吸气屏气状态下，从胸骨右旁肋间或剑突下至右肋缘下穿刺进针。