内痔并出血+慢性胃炎病历模板

科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX

性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX

年龄：55岁住院天数：6天

入院情况：患者因发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天入院。查：BP 149/90mmHg，截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。辅助检查：随机血糖：5.7mmol/L。

入院诊断：1、内痔并出血2、慢性胃炎

住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝血四项、术前四项均未见明显异常。GGT：47.74U/L，CHOL：5.69mmol/L，考虑与饮食控制有关，指导饮食，择期复查。ECG示：未见明显特殊异常；肝胆脾双肾输尿管彩超示：肝内光点增粗，胆囊息肉声像。DR示：1、心肺隔未见明显异常。综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗感染、择期手术等对症支持治疗。于XX年XX月XX日完善术前相关检查，无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切术。术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，予办理出院。

出院情况：患者诉术口疼痛明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无明显出血。查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线脱落。。

出院诊断：1、内痔并出血2、慢性胃炎

出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。。

医生签名：

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区

性别：男出生地：广东省XX县XX镇

年龄：55岁住址：广东省XX县XX镇

民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX

婚姻：已婚记录日期：XXXX-XX-XX

职业：农民病史陈述者：患者本人

主诉：发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天。

现病史：该患者诉于1年前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约2ml，便后有物突出，可自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。曾自行到当地门诊给予抗炎，止血等对症治疗（具体用药不详），症状有所缓解，但症状反复发作。为求根治，缓解症状，来我院就诊，门诊拟“内痔并出血”收入住院。患者平素小便通，饮食、睡眠可。

既往史：有“慢性胃炎”病史多年，诊治不详。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。现有吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。

家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。

体格检查

体温：36.6℃脉搏：92次/分呼吸：20次/分血压：112/80mmHg

发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利、对答切题，慢性病容。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物。鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物。唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。心界无明显扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy`s 征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门外生殖器未查。脊椎形态正常，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。生理性神经发射存在，Babinski征、Kenig`s征、Brudzinski`s征阴性。

专科情况：截石位8-11处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

辅助检查：随机血糖：5.7mmol/L。

入院诊断：1、内痔并出血2、慢性胃炎

医生签名：

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

XXXX年XX月XX日XX时XX分

患者，XXX，男，55岁，因“发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天”入院。

（一）病理特点：

1、中年男性，慢性病程，症状较典型。

2、现病史：患者诉于1年前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约2ml，便后有物突出，可自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。曾自行到当地门诊给予对症治疗（具体用药不详），症状有所缓，但症状反复发作解。为求根治，缓解症状，来我院就诊，门诊拟“内痔并出血”收入住院。患者平素小便通，饮食、食纳睡眠一般。

3、既往史：有：“慢性胃炎”病史多年，诊治不详。

4、体格检查：T：36.6℃P：92次/分R：20次/分BP：112/80mmHg

神志清楚，查体合作。营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双肺呼吸音清。心率92次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

5、专科情况：截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，3、

6、9、12点处指诊：肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

6、辅助检查：随机血糖：5.7mmol/L。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：

1、初步诊断：1、内痔并出血

2、慢性胃炎

2、诊断依据：1）、发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天。2）专科情况：截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，

3、6、9、12点处指诊：肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。