脑梗塞病程记录

首次病程记录

2015-6-268:00

患者:朱亦沛，男，76岁，主因“头晕，左侧肢体无力。”由门诊于2015年6月30日8：00收入院。

一、病例特点

1、患者老年男性。

2、患者于5天前无明显诱因，出现头晕. 左侧肢体无力，遂于今日就诊于我院我科门诊，门诊诊为“脑梗塞”，收住入院。为求进一步系统诊治收住入院。

3、既往史：1年前有冠心病。有高血压病史，平素自服复方丹参片维脑路通片。否认遗传病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血、外伤史；否认药物及食物过敏史；否认家族遗传病病史。

4、体格检查T 36.8o C P 72次/分 R 18次/分 BP140/100mmHg

神清，精神可，自动体位，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，无睑结膜红肿，无视物模糊。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，左侧巴氏征（-）。右侧（+)

4、初步诊断：

1：脑梗塞

三、诊疗计划：

1．低盐低脂饮食。

2．完善各项入院检查

3．活血化瘀

4. 营养心肌细胞；营养脑细胞

5. 支持对症。

住院医师：