临床医学肾脏疾病
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• 既往体健，否认结核等传染病接触史。 • 父母体健，否认血尿及肾脏病家族史，非近亲婚配。
体格检查
• 体温36.2℃ 呼吸24次/分 脉搏88次/分 血压90/45mmHg， 体重21kg，身高130cm。发育正常，营养中等，皮肤无黄 染、皮疹及皮下出血点。浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿， 咽不红，扁桃体Ⅰ度。心肺检查无异常。腹平软，未及包 块，肝脾未及，肾区无扣击痛。四肢关节无红肿。神经系 统检查无异常。
• IgA肾病：临床以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿最常见，常在
呼吸道或胃肠道感染后出现，可伴有蛋白尿，确诊需肾活检。
• 急性肾小球肾炎：有链球菌感染前驱史，典型表现为肉眼血
尿、少尿、浮肿，高血压，血沉增快，C3补体下降，ASO增高，重者 可有高血压脑病、循环严重充血表现。大多恢复良好。
• 薄基底膜病：又称良性家族性血尿，常有家族史，表现为单纯
• 诊断标准：以镜检为准，
• 沉渣尿RBC>3/HP或 8000个/ml； • 或非离心尿RBC > 1~2个/Hp；
• 或沉渣尿RBC＞10万/1h；或＞50万/12h
• 根据尿中进入血液的量不同：
–镜下血尿 –肉眼血尿
肉眼血尿
需与血红蛋白尿鉴别，后者可呈红色、棕色，甚至呈黑色。
如何保证尿液检查的准确性 ?
尿液的其他检查
• 尿中有管型：特别是红细胞管
型，表示出血来自肾实质，高度 提示为肾小球性血尿。
• 尿蛋白测定：血尿伴有较严重
的蛋白尿是肾小球性血尿的象征： 肉眼血尿的蛋白量>1g/24h或镜下 血尿的蛋白量>500mg/24h提示肾 小球血尿。
患儿检Leabharlann Baidu结果
• 血常规：WBC 5400/mm3，中性0.71，淋巴0.29， Hb12g/dl，红细胞394万/mm3。血小板15万/mm3。
肾小球的功能？
• 滤过 • 物质滤过相关因素？ • 血尿形成的机制？
肾小球为血液过滤器，肾小球毛细血管壁构成 过滤膜。 从内到外有三层结构：内层为内皮细胞层，中 层为肾小球基膜，外层为上皮细胞层，上皮细 胞又称足细胞。 a 基膜 b 足细胞 c 内皮细胞 d 系膜
如何判断？作何检查？
强调综合评价，多次多种方法
• 尿红细胞形态检查：以正常红细胞为主，变形红细胞 ＜50%。
病例特点
• 8岁女孩,无症状性肉眼血尿2天。 • 除血尿外,不伴浮肿、高血压。 • 血尿与呼吸道感染无关。 • 尿红细胞形态检查提示非肾小球性血尿。
鉴别诊断？
非肾小球性血尿
• 左肾静脉压迫综合征： • 特发性高钙尿症： • 尿路感染： • 尿路结石： • 全身性疾病：
8岁，女孩
是血尿吗? 血尿是指尿红细胞数异常增多。
首先鉴别什么?
假性血尿
• 血红蛋白尿？ 肉眼血尿时需与血红蛋白尿鉴别。 • 色素尿？ 甜菜、氨基比林、利福平、酚红等 • 污染？
如何判定真性血尿?
沉渣尿镜检：混匀的尿液10ml离心（1000~2000rpm/min，连续5分钟）
沉淀后取沉渣一滴做涂片，在高倍下计数 。
实验室检查如何判断?
尿液红细胞的形态检查
• 尿红细胞位相：最常用的方法，判断符合率达90%左右。
–肾小球源性血尿：红细胞有形态改变--至少有两种以上
红细胞形态。常用诊断标准：变形红细胞≥80%；异形红细 胞（环形、靶形、芽胞形等）≥30% 。
–非肾小球源性血尿：红细胞外形均一，整个涂片不存在
两种以上外形红细胞。
性镜下血尿，常在呼吸道感染后血尿加重，无肾功能异常。确诊需 肾活检，电镜下显示肾小球基底膜弥漫性均匀变薄。
• 遗传性进行性肾炎：又称Alport综合征，大多为X-性连锁显
取离心后尿沉渣，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。
尿液红细胞的形态检查
• 尿红细胞容积曲线法：
– 肾小球源性血尿：呈不对称曲线，尿红细胞MCV小于静脉血MCV； – 非肾小球源性血尿：呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血MCV。
峰值在70fl 以内, 尿红细胞MCV(56±8fl)
峰值在70fl 以上, 尿红细胞MCV(88±6fl)
• 清晨第一次尿液 • 清洁中段尿 • 最好在排尿后30min~60min内，最迟在2
个小时内检查
患儿外院尿常规结果
• 尿常规：外观呈浅红色，蛋白+，红细胞 40~50/Hp，白细胞0~3个/，未见管型。
确定为真性血尿 下一步该做何鉴别?
• 判断血尿的来源：
– 非肾小球源性？ – 肾小球源性？
血尿来源--临床判断（病史）
• 首先根据血尿的伴随的症状
– 伴泌尿系症状：有痛性血尿（结石、感染）/无痛性血 尿（肾炎、肾结核、肿瘤）
– 伴的其它全身性症状：出血、皮疹等
• 年龄：婴儿；年长儿 • 前驱感染史：有无前驱感染、与血尿的间隔时间。 • 用药史：氨基甙类、磺胺类(如复方新诺明)、头孢
类药物(如先锋Ⅳ号)、阿斯匹林、感冒通等。
血尿来源--临床判断（查体）
• 测血压 • 皮肤注意有无水肿、皮疹、出血点、黄疸。 • 泌尿系统应是查体重点，肾区压痛，叩击痛、
上输尿管压痛点、肾脏双合诊、尿道口炎症等。 • 此外注意有无关节肿痛、腹部包块。
• 患儿，女，8岁。 • 因“血尿2天，加重1天”入院。
病史
• 2天前患儿尿呈浅红色，伴轻微腰痛、无尿频、尿痛，尿量 不少，无浮肿。给予青霉素治疗1天，近1天来血尿加重收 住院。发病后精神食欲好，无发热、乏力、无感冒。发病 前曾有剧烈运动，无特殊用药史及食物摄入史。
需要作哪些检查确诊？
肾脏B超检查
• 左肾8.3cm×3.3cm，右肾7.6cm×3.6cm，双肾外形及肾 实质未见异常回声。肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹 角明显减小，其远端左肾静脉内径明显扩张，由仰卧位 变为侧卧位后上述静脉改变有所缓解。改为坐位脊柱充 分后伸检查，上述改变加重。符合胡桃夹现象。
胡桃夹现象
• 即左肾静脉压迫综合征，青少年多见，86％的患儿在 青春期后可自行缓解。
• 主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易 发现。
• 此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非 肾小球性（其红细胞的形成，大小绝大多数是正常 的）；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等。
肾小球性血尿常见疾病?
体格检查
• 体温36.2℃ 呼吸24次/分 脉搏88次/分 血压90/45mmHg， 体重21kg，身高130cm。发育正常，营养中等，皮肤无黄 染、皮疹及皮下出血点。浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿， 咽不红，扁桃体Ⅰ度。心肺检查无异常。腹平软，未及包 块，肝脾未及，肾区无扣击痛。四肢关节无红肿。神经系 统检查无异常。
• IgA肾病：临床以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿最常见，常在
呼吸道或胃肠道感染后出现，可伴有蛋白尿，确诊需肾活检。
• 急性肾小球肾炎：有链球菌感染前驱史，典型表现为肉眼血
尿、少尿、浮肿，高血压，血沉增快，C3补体下降，ASO增高，重者 可有高血压脑病、循环严重充血表现。大多恢复良好。
• 薄基底膜病：又称良性家族性血尿，常有家族史，表现为单纯
• 诊断标准：以镜检为准，
• 沉渣尿RBC>3/HP或 8000个/ml； • 或非离心尿RBC > 1~2个/Hp；
• 或沉渣尿RBC＞10万/1h；或＞50万/12h
• 根据尿中进入血液的量不同：
–镜下血尿 –肉眼血尿
肉眼血尿
需与血红蛋白尿鉴别，后者可呈红色、棕色，甚至呈黑色。
如何保证尿液检查的准确性 ?
尿液的其他检查
• 尿中有管型：特别是红细胞管
型，表示出血来自肾实质，高度 提示为肾小球性血尿。
• 尿蛋白测定：血尿伴有较严重
的蛋白尿是肾小球性血尿的象征： 肉眼血尿的蛋白量>1g/24h或镜下 血尿的蛋白量>500mg/24h提示肾 小球血尿。
患儿检Leabharlann Baidu结果
• 血常规：WBC 5400/mm3，中性0.71，淋巴0.29， Hb12g/dl，红细胞394万/mm3。血小板15万/mm3。
肾小球的功能？
• 滤过 • 物质滤过相关因素？ • 血尿形成的机制？
肾小球为血液过滤器，肾小球毛细血管壁构成 过滤膜。 从内到外有三层结构：内层为内皮细胞层，中 层为肾小球基膜，外层为上皮细胞层，上皮细 胞又称足细胞。 a 基膜 b 足细胞 c 内皮细胞 d 系膜
如何判断？作何检查？
强调综合评价，多次多种方法
• 尿红细胞形态检查：以正常红细胞为主，变形红细胞 ＜50%。
病例特点
• 8岁女孩,无症状性肉眼血尿2天。 • 除血尿外,不伴浮肿、高血压。 • 血尿与呼吸道感染无关。 • 尿红细胞形态检查提示非肾小球性血尿。
鉴别诊断？
非肾小球性血尿
• 左肾静脉压迫综合征： • 特发性高钙尿症： • 尿路感染： • 尿路结石： • 全身性疾病：
8岁，女孩
是血尿吗? 血尿是指尿红细胞数异常增多。
首先鉴别什么?
假性血尿
• 血红蛋白尿？ 肉眼血尿时需与血红蛋白尿鉴别。 • 色素尿？ 甜菜、氨基比林、利福平、酚红等 • 污染？
如何判定真性血尿?
沉渣尿镜检：混匀的尿液10ml离心（1000~2000rpm/min，连续5分钟）
沉淀后取沉渣一滴做涂片，在高倍下计数 。
实验室检查如何判断?
尿液红细胞的形态检查
• 尿红细胞位相：最常用的方法，判断符合率达90%左右。
–肾小球源性血尿：红细胞有形态改变--至少有两种以上
红细胞形态。常用诊断标准：变形红细胞≥80%；异形红细 胞（环形、靶形、芽胞形等）≥30% 。
–非肾小球源性血尿：红细胞外形均一，整个涂片不存在
两种以上外形红细胞。
性镜下血尿，常在呼吸道感染后血尿加重，无肾功能异常。确诊需 肾活检，电镜下显示肾小球基底膜弥漫性均匀变薄。
• 遗传性进行性肾炎：又称Alport综合征，大多为X-性连锁显
取离心后尿沉渣，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。
尿液红细胞的形态检查
• 尿红细胞容积曲线法：
– 肾小球源性血尿：呈不对称曲线，尿红细胞MCV小于静脉血MCV； – 非肾小球源性血尿：呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血MCV。
峰值在70fl 以内, 尿红细胞MCV(56±8fl)
峰值在70fl 以上, 尿红细胞MCV(88±6fl)
• 清晨第一次尿液 • 清洁中段尿 • 最好在排尿后30min~60min内，最迟在2
个小时内检查
患儿外院尿常规结果
• 尿常规：外观呈浅红色，蛋白+，红细胞 40~50/Hp，白细胞0~3个/，未见管型。
确定为真性血尿 下一步该做何鉴别?
• 判断血尿的来源：
– 非肾小球源性？ – 肾小球源性？
血尿来源--临床判断（病史）
• 首先根据血尿的伴随的症状
– 伴泌尿系症状：有痛性血尿（结石、感染）/无痛性血 尿（肾炎、肾结核、肿瘤）
– 伴的其它全身性症状：出血、皮疹等
• 年龄：婴儿；年长儿 • 前驱感染史：有无前驱感染、与血尿的间隔时间。 • 用药史：氨基甙类、磺胺类(如复方新诺明)、头孢
类药物(如先锋Ⅳ号)、阿斯匹林、感冒通等。
血尿来源--临床判断（查体）
• 测血压 • 皮肤注意有无水肿、皮疹、出血点、黄疸。 • 泌尿系统应是查体重点，肾区压痛，叩击痛、
上输尿管压痛点、肾脏双合诊、尿道口炎症等。 • 此外注意有无关节肿痛、腹部包块。
• 患儿，女，8岁。 • 因“血尿2天，加重1天”入院。
病史
• 2天前患儿尿呈浅红色，伴轻微腰痛、无尿频、尿痛，尿量 不少，无浮肿。给予青霉素治疗1天，近1天来血尿加重收 住院。发病后精神食欲好，无发热、乏力、无感冒。发病 前曾有剧烈运动，无特殊用药史及食物摄入史。
需要作哪些检查确诊？
肾脏B超检查
• 左肾8.3cm×3.3cm，右肾7.6cm×3.6cm，双肾外形及肾 实质未见异常回声。肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹 角明显减小，其远端左肾静脉内径明显扩张，由仰卧位 变为侧卧位后上述静脉改变有所缓解。改为坐位脊柱充 分后伸检查，上述改变加重。符合胡桃夹现象。
胡桃夹现象
• 即左肾静脉压迫综合征，青少年多见，86％的患儿在 青春期后可自行缓解。
• 主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易 发现。
• 此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非 肾小球性（其红细胞的形成，大小绝大多数是正常 的）；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等。
肾小球性血尿常见疾病?