入院记录结构化模板说明

入院录

姓名：姓名

：出生地：出生地：

性别：性别

：职业：职业：

年龄：年龄

：入院日期：入院日期：

民族：民族

：记录日期：记录日期：

婚姻：婚姻

：病史陈述者：病史陈述者：

主诉（症状修饰）（症状名称）（症状持续时间），伴（伴随症状名

称）（伴随症状持续时间），（演变趋势）（持续时间）。症状修饰：反复，持续性, 阵发性,进行性, 间歇性,短暂性, 发作性,刺激性, 放射性，活动后, 用力，突发性（多选）症状名称：咳嗽，咳痰，痰中带血，胸闷，胸痛，气急，咯血，发热，低热，盗

汗，全身乏力，消瘦，,, （多选）症状持续时间：数值＋时间单位（年，月，周，天，小时，）伴随症状名称：咳嗽，咳痰，痰中带血，胸闷，胸痛，气急，咯血，发热，低热，盗汗，全身乏力，消瘦，恶心，呕吐，心悸，烦躁，嗜睡，嗜睡，昏睡，昏迷,, （多选）伴随症状持续时间：同主要症状持续时间数值＋时间单位（年，月，周，天，小

时）演变趋势：加重，减轻持续时间：同主要症状持续时间，数值＋时间单位（年，月，周，天，小时）举例：反复刺激性咳嗽1月余，伴呼吸困难1天，加重1天。现病史患者诱因（无明显诱因下／有明显诱因如寒冷、受凉、活动后、剧烈运动后、体力活动后、上楼梯、快步行走后、感冒后、劳累、过度兴奋、强烈精神刺激、嗅到异味）（发病时间）出现（症状修饰）（症状名称），（症状程度），（演变趋势）

（持续时间）。伴（伴随症状修饰）（伴随症状名称）。胸部影像学检查，无（阴性症状名称）。（是否就诊）（就诊情况）（就诊时间）至（就诊地点）。（是否治疗）（治疗情况）（口服／肌肉注射／静脉推注／静脉滴注）“（药名剂量频次）”（服药时间），用药后（治疗效果）。今至我院就诊，拟诊“ （诊断名称）”，收治入院进一步诊治。

患者本次发病以来，（食欲情况），（神志描述），（精神状况），（睡

眠情况），（小便描述），（大便描述），（体重变化情况）。

发病时间：数值＋时间单位＋前

症状修饰：反复，持续性, 阵发性, 进行性, 间歇性,周期性,短暂性, 发作性,刺

激性, 放射性,活动后, 用力，突发性（多选）

症状名称：咳嗽，咳痰，痰中带血，胸闷，胸痛，气急，咯血，发热，低热，盗汗，全身乏力，消瘦，,, （多选）

症状程度：程度轻微，程度中等，程度剧烈

症状特征：如咳嗽（夜间明显，晨起明显，,, . ）

演变趋势：加重，减轻，时轻时重

伴随症状修饰：反复，持续性,阵发性, 进行性, 间歇性, 周期性, 短暂性, 发作性, 刺激性,, （多选）

伴随症状名称：咳嗽，咳痰，痰中带血，胸闷，胸痛，气急，气促，憋喘，呼吸困难，咯血，发热，低热，盗汗，全身乏力，消瘦，恶心，呕吐，心慌，心悸，烦躁，嗜睡，昏睡，昏迷，,, （多选）

剂量：数值＋单位，如30mg

频次：BID，ST，QD，TID,

用药时间：时间值＋时间单位

用药效果：症状（减轻，无明显变化，加重, ）影象学检查（缩小，无明显变化，扩大，新病灶出现, ）

就诊时间：就诊地点：时间值＋时间单位＋前自由文本

诊断名称：ICD-10

相关病史名称：ICD-10

食欲情况：食欲正常，食欲增强，食欲减退

神志描述：神志清晰，神志模糊

精神状况：精神好，精神尚可，精神欠佳

睡眠情况：睡眠好，睡眠尚可，睡眠欠佳

小便描述：小便正常，小便量增多，小便量减少，小便次数增多，小便次数减少，小便失

禁，小便一般性状描述

大便情况：大便正常，大便次数增多，（时间／天）未解大便，大便失禁，大便一般性状描述

。

既往史患者既往有无高血压史高血压病史时间，有无糖尿病史，有无传染病史。

有无青霉素过敏史，有无手术外伤史，有无输血史，预防接种史随当地进行。

高血压病史时间：数值+时间单位

个人史出生于原籍，生长于原籍。有无吸烟史吸烟年限，有无酗酒史酗酒年限。有无疫水及疫区接触史，有无化学毒物接触史。婚姻状况。

有无吸烟史：附加后缀吸烟史；吸烟年限：数值+后缀“年”；酗酒史同吸烟

史；婚姻状况：未婚，已婚，离异，丧偶，其他。

家族史有无家族遗传病史家族遗传性疾病史。

体格检查

T: C P：次/ 分R：次/ 分BP： / mmHg

一般状况：神志，发育，营养，入区方式，体位；皮肤粘膜：黄染（有无黄染），出血点（有无出血点）；浅表淋巴结：肿大（全身浅表淋巴结肿大），部位、大小、压痛：（）；头颈部：畸形（头颅畸形），巩膜黄染（巩膜黄染），结膜苍白（结膜苍白），扁桃体肿大（扁桃体肿大），气管位置，颈静脉怒张（颈静脉怒张），甲状腺肿大（甲状腺肿大）；

胸部：呼吸音；罗音；心律：心率次/ 分（节律），杂音：（杂音）；呼吸音：正常呼吸音，粗糙呼吸音。

腹部：腹部外形，腹式呼吸（有无腹式呼吸），腹壁紧张度，

压痛（有无压痛），肝脾肋下触及（有无触及），

肿块（有无腹部包块），移动性浊音（有无移动性浊音），肠鸣音情况；

腹壁紧张度（代替纸张模板中的“腹肌情况”）：腹壁柔软，腹部紧张。肛门、直肠、外生殖器：肛门直肠外生殖器情况，异常：（）；脊柱四肢：四肢活动情况，脊柱形状；神经系统：生理反射（生理反射情况），病理反射（病理反射情况）

本科检查

前臂肿胀部位肿胀、压痛、旋转活动障碍，腕关节部位有无肿胀畸形，部位修饰词腕关节活动情况。部位修饰词桡动脉搏动情况，部位修饰词手指伸屈活动情况，手部位感觉情况。

前臂肿胀部位：左前臂、右前臂、双前臂；

腕关节肿胀情况=腕关节部位+有无肿胀畸形；

腕关节活动情况=部位修饰词+腕关节活动情况（腕关节活动正常/ 腕关节