安全工程师注册表.doc

注册代码：

注册安全工程师初始注册申请表

申请人

姓名性别男出生年月

执业资格证

书签发日期

执业资格

证书管理号

执业资格

证书编号

申请注册

类别

（选一项）

1.煤矿安全□

2.非煤矿矿山安全□

3.建筑施工安全√

4.危险物品安全（危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□）

5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、

电信□、消防□、农业□、林业□、军工□、其他□）

身份证件

名称

身份证

身份证件

号码

参加工作

时间

职务\职称助理工程师

从事安全生产

相关工作年限

8

最高

学历

毕业

院校

所学专业建筑经济管理毕业

时间

学历学位无学位

固定电话移动电话E-mail

聘用单位名称

单位属性

代码

B3 通讯地址邮政编码

联系部门人力资源部联系电话传真

从事安全生产相关业务工作经历

起止时间工作单位职务及职称从事何种安全生产业务工作

2014-1至2014-5 质安部副经理；

助理工程师

主持质安部门工作，对公司所属项目经理部

进行安全文明施工、工程质量、环境保护监

督、检查、督促整改完善。

2006-6至2011-3 安全员；助理工

程师

做好施工现场安全管理工作

2011-4至2013-12 安全工程师，助

理工程师

施工现场安全文明施工全面、独立管理

注：1.此表共两页，须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；

2.单位属性代码：

A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；

B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；

C—中介机构；D—科研院校；E—其他。