电子病历系统使用过程中存在的问题及对策分析

电子病历系统使用过程中存在的问题及对策分析回顾性分析该院自2008年实施电子病历系统以来使用过程中存在的问题，

并分析其解决对策。电子病历系统中存在的问题主要有缺乏有效的法律监管、电子签名法律效力有限、电子密码的泄露和电子病历系统中机械的复制粘贴，分别提出了相应的改进措施。

标签：电子病历系统；问题；对策

[Abstract] To analyze the problems existing in the process of using electronic medical record system since 2008，and analyze the countermeasures. Electronic medical record system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures.

[Key words] Electronic medical record system；Problems；Strategies

电子病历指的是基于特定系统的电子化病历记录，通过该系统可以获得病人完整的临床资料和数据，并且提供临床决策支持系统的能力[1]。常用的电子病历系统主要包括电子病历、LIS、PACS、医嘱系统等。迄今为止，电子病历经过了文本式录入、半结构化文档，现在正在发展第三代全结构文档[2]。近年来随着医院信息化的发展，电子病历系统已经成为一个现代化医院重要组成部分，并且发挥着巨大的作用。该院自2008年开始使用电子病历以来，大大提高了临床医生的工作效率。而且也方便了对病历进行检索，大大减少了人工检索的工作量。电子病历不仅可用于临床医生，还可以用于检验科、放射科等辅助科室，多科室之间进行数据对接，极大方便了医生浏览各种化验和检查结果。电子病历系统的实施大大解放了临床医师的文字负担，可以使临床医生腾出更多的时间来和患者进行沟通；也极大地方便了病历书写错误时及时进行修改，避免了大量人力物力的浪费。但是同时笔者也发现在该院电子病历使用过程中存在着不少的问题，包括医生、护理及财务等各部门人员在内，需要及时指出并进行改正。该研究旨在探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策，目的在于更好地服务临床。

1 该院电子病历系统的发展现状

早在上世纪60年代国外就有了电子病历系统，但是主要用于自动化门诊病案系统，而到了2007年美国的信息化组织已经多达数百家[3]。该院自2008年1月开始引进电子病历系统经过近十年的发展，电子病历已经初具规模并日渐成熟，目前医院所使用的电子病历主要有以下功能：（1）对患者的住院信息进行合理有效的整合，提高记录准确性；（2）对于病历和病程的书写时限提供实时监控；（3）对于病历和病程的书写设置权限，限制随意修改，保证病历的安全性；（4）避免不同文件之间相互复制，保证患者信息的真实性；（5）可以提供任意打印功

能；（6）使疾病、手术和操作的名称更佳规范，方便日后检索统计；（7）可以自动生成签名，减少人为干扰。

2 电子病历系统使用过程中存在的问题

2.1 电子病历的电子签名

同纸质病历一样，电子病历也需要进行医师签名，但是由于电子病历容易被篡改和伪造，因此并未给予像纸质病历同样的法律地位。虽然在我国颁布的《电子签名法》中承认了电子病历和纸质病历同样的法律效用，但是对于电子政务和商务是否同样适用尚无明确规定。因此对于电子病历还需要打印出来后进行手签才可具有法律效力[4]。

2.2 电子病历的法律监管

电子病历和纸质病历一样是具有法律效力的医疗文书，决不允许随意修改。对于电子病历在书写后的一定时间内可由高级职称的医师进行修改和完善，一旦超过修改时限将不能再次进行修改，以确保电子病历的法律效用。

2.3 病历和病程记录中的复制和粘贴

电子病历就和其他的Word文档一样，可以进行复制和粘贴，这在一定程度上极大地方便了临床医生的工作，大大减轻了医生的文字负担。但同时也容易犯一些低级错误，部分比较粗心的医生只是一味复制和粘贴而忘记结合患者的实际情况进行修改，甚至出现与患者性别不符的体格检查或检查结果。书写的病程记录千篇一律，没有丝毫改动，根本不能体现上级医生的查房意见。一项对于临床医生的调查发现高达85.6%的临床医生简单地认为电子病历只是代替了手写，部分医护人员甚至不知道还有查询信息和化验检查的功能，这就大大减弱了电子病历的优势[5]。

2.4 电子病历系统密码

登陆电子病历都需要密码，而在实际操作时有时需要实习生或进修医生书写病历或病程记录，因此密码将成为公开的秘密，难免被别有用心的人随意更改病历或病程，存在着极大的隐患。

3 解决电子病历系统中问题的几点对策

3.1 牢固确立电子病历的合法性

电子病历应该享有和纸质病历同样的法律地位，决不允许随意更改，电子病历一旦完成存档将不得更改。因为一旦存在随意涂改，在发生医疗纠纷时就会使患者或家属产生怀疑，若医院不能拿出相应的证据就会陷入被动甚至败诉。因此政府应该出台相应的法律来保证电子病历的合法性和法律效力。早在2002年的

全国卫生系统信息化会议中就提出了电子病历的合法化问题，但时至今日仍无明显改观。3.2 切实提高电子病历系统的安全性

电子病历需要使用个人的工号和密码才能登陆和使用，而通常情况下一个工号及所对应的密码多个人员共享，就有被涂改的机会。因此作为医务工作者应该遵守职业操守和个人权限，绝不可以私自随意更改电子病历中的任何信息。对于密码应该定期进行更新以减少泄露的机会。此外，对于不同级别的医师应该给与不同的授权，如上级医师可以修改下级医师书写的病历和病程，对于高级别抗生素和毒麻类药物设置相应的权限，最大限度减少出错机会，提高电子病历系统的安全系数。

3.3 务必建立电子病历系统的标准化

电子病历作为全员工作人员的共享平台，应该遵守一定的标准化，按照当地卫生部门规定的书写格式、储存格式、数据接口、传送途径等，最终达到资源共享的目的。目前国内的医院均是独立发展而各有自己的特色，就连信息化建设也并不相同，出现了众多不同的版本和差异，因此建立一套全国通用的电子病历模板制定一套相同的评估系统促进电子病历的标准化发展。通过这个相同标准的系统卫生部门能够有效及时地从中提取一些有用的数据，监控全国范围内的医疗卫生事件、传染病发生情况、医疗资源使用情况等，用于制定卫生政策的宏观调控。

3.4 要求临床医生工作细致化

电子病历在给临床医生带来方便的同时也会产生一些给临床医生犯错误的机会，因此临床医生在使用电子病历的过程中应该仔细谨慎，尤其是使用模板时不能一味机械地复制粘贴，应该根据患者的个人情况进行适当修改，杜绝一些低级错误的产生。对于每个患者的病历和病程记录应该结合患者实际情况进行修改和记录，避免大量雷同记录的产生。对于书写的病历和病程应该进行仔细检查核对，确保无误，减少出错的机会。

3.5 做好电子病历系统的备份

电子病历系统属于互联网系统的一部分，要定期进行备份，放置数据丢失。在进行储存时遵循一定的方法，如对疾病名称进行规范的统一，方便日后检索。对于已经过期的病历及时进行自动归档。这样即使出现网络故障也可以进行数据的恢复，不会造成电子病历信息的丢失。

综上所述，该院电子病历系统中仍存在着一些问题，随着电子病历系统的不断更新和完善，必将解决这些问题并为临床工作提供更大的帮助，只有规范使用电子病历系统才可以将其优势发挥到最大限度。

[参考文献]

[1] 梁志刚，王力红，李小莹，等.住院电子病历系统实施及应用中若干管理