慢性肾病、高血压性心脏病 心功能IV护理查房

呼吸衰竭临床表现与分型：
临床表现：1、呼吸困难，出现紫绀及三凹征。2、呼
吸节律、幅度、或周期异常。3、意识障碍，如迟钝、 嗜睡、躁动、抽搐、昏迷等。4、其它：血压升高或下 降，心律失常，出汗，眼球突出，结膜出血，高凝状 态，酸碱失衡或电解质紊乱。 分型：1、Ⅰ型呼衰：缺氧Pao2＜7.8kpa(60mmHg)，无 CO2潴留，或伴CO2 降低，见于换气功能障碍（通气/ 血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静样分流）的病 例。氧疗是其指征。 2、 Ⅱ型呼衰：缺氧，伴CO2潴留， Pao2＞ 6.65kpa(50mmHg)，系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2 潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2潴留的程度是平行 的，若伴换气
心功能分级：
根据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）



所需的活动量将心功能分为1-4级： 1、心功能一级（心功能代偿期）：无症状，体力活动 不受限制。 2、心功能二级（一度心功能不全）：较重体力活动则 有症状，体力活动稍受限制。 3、心功能三级（二度心功能不全）：轻微体力活动即 有明显症状。休息后稍减轻，体力活动大受限制。 4、心功能四级（三度心功能不全）：即使在安静休息 状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。
病人资料：
入院后处理：1、完善检查：三大常规、
电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、 血糖、CRP、甲功三项、凝血四项、血 气分析、心电图了解患者一般情况。 2. 予低流量吸氧，呋塞米、螺内酯利尿 消肿，碳酸氢钠补碱，骨化三醇改善骨 代谢，冠心丹参滴丸改善冠脉供血等对 症支持治疗。
辅助检查：
探讨问题：
1、患者为全身重度浮肿，进行肢体约束时容
易造成约束部位皮肤破损及手背肿胀加重，有 何办法避免此类现象出现？ 2、根据患者血气分析及经皮血氧饱和度监测 结果，患者从心衰、代谢性酸中毒到呼衰过程 中，用那种吸氧方法更适合？ 3、患者重度浮肿，使用高危药物（多巴胺）， 如使用浅静脉留置针，有何方法可更好防外渗 及防静脉炎发生？
护理措施：
5、予吸氧：2-4L/分（氧浓度28-37%） 6、协助翻身拍背，保持呼吸道通畅。协助病
人正确咳嗽、排痰方法：尽量坐直，缓慢深呼 吸，屏气3-5秒，用力将痰咳出，连续2次短而 有力咳嗽。 7、 严格控制输液量和速度，记录24小时出入 量，防止加重心脏负荷。 8、加强巡视，密切监测生命体征及血氧饱和 度、末梢循环、神志、瞳孔、精神状态变化， 注意血气分析、电解质情况。及时发现肺性脑 病等并发症，及时报告、处理。
措施：
1、必须约束时使用宽约束带，并垫棉垫保护
局部皮肤。 2、使用波板手套可在开口处及里面垫棉垫。 松紧以能放2横指为宜。 3、可将衣袖盖过手，在袖口处捆好。 4、保持肢体高于心脏水平，每15-30分巡视并 检查局部皮肤情况。每30-60分钟松解一次，每 次约15分钟。每小时更换约姿势。 5、病人一旦安静应解除约束，做好心理护理， 要求家属在床旁看护，加强巡视。
护理诊断：
1、体液过多：与水肿及心衰有关 2、心搏出量不足：与心功能不全有关。 3、清理呼吸道无效：与呼吸道感染有关。 4、气体交换受损：与肺水肿COPD感染有关。 5、皮肤完整性受损危险：与全身水肿有关。 6、自理缺陷：与呼吸困难、不能自主活动有关。 7、营养失调：低于机体需要量。 8、潜在并发症：肺性脑病、窒息、心跳骤停、尿路感 染 9、知识缺乏： 10、有感染危险：
8.59kPa，氧分压(PO2) L 4.92kPa，实际碳酸氢根 (cHCO3act) L 19.5 mmol/L，标准碳酸氢根(cHCO3std) L16.2 mmol/L，二氧化碳总量(TCO2) L 21.4mmol/L。 动脉血氧饱和度50.7% （考虑抽静脉血）
病人资料：
于20/9，11：10出现活动后气促明显，呼吸24次/分，脉搏
心电图：Ｐ波窦性，Ｒ－Ｒ整齐，肢导
联电压正常。Ｔ波V4-V6低平。 心电图诊断：1.窦性心律 2.T波改变。
实验室检查：
20/9
血常规：白细胞3.9*10e9/L；红细胞2.04*10e12/L；血红蛋白

66g/L 血气分析：PH7.220 ，PCO2：3.70kPa（提示代谢性酸中 毒，予口服碳酸氢钠碱化纠正酸中毒。） 电解质：Ca：1.51mmol/L 心肌酶：CK2410.6U/L，LDH：550.4U/L，CK-MB57.4U/L 肾功能：BUN28.91mmol/L，CREA779.2umol/L，UA547.0umol/L， CO2-CP17.9mmol/L； CRP12.1mg/L 尿液分析：BLD2+，GLU1+，尿蛋白2+ 肝功能:ALB30.2g/L
96次/分，血压152/92mmHg，血氧饱和度85%，无胸闷、 心悸，有汗湿。查双肺呼吸音粗，双中下肺可闻较多湿性 啰音及哮鸣音，呼气相延长。予告病重，氨茶碱平喘，呋 塞米加强利尿，泼尼松抗炎，上心电监护、停留尿管处理。 经过处理后，患者气促减轻，查呼吸22-25次/分，活动后 明显加重，心率88-96次/分，血压150-160/80-96mmHg， SPO2*80-86%。至15：00尿量500ml，遵医嘱予持续微泵 推注小剂量多巴胺利尿处理。 21/911：00查血压153-168/97-110mmHg，予微泵推注硝酸 甘油液，视血压调速度。
病人资料：
现病史：1周前开始出现气促加重，稍活动即出
现气促发作，卧床休息能减轻，夜间能平卧， 全身浮肿。无阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰， 无胸闷、胸痛，无畏寒发热。 体查：T36.5℃，R24次/分，P95次/分， BP146/96mmHg。神志清，精神疲倦，贫血貌， 甲床淡白，睑结膜苍白，颜面稍水肿。颈软， 颈静脉充盈。静息时呼吸促，双肺呼吸音增粗， 双中下肺可闻散在细湿罗音，左下肺可闻哮鸣 音。腹软，腹壁、腰骶部中重度凹陷性水肿， 四肢重度凹陷性水肿。
呼吸衰竭概论：
呼吸衰竭是由于呼吸功能严重障碍，以致在静
息时不能进行正常呼吸，发生缺氧或二氧化碳 潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床 综合征。 初期仅感用力呼吸，严重时不易呼吸，大汗淋 漓，口唇指甲紫绀显著，智力功能改变，定向 功能障碍，头痛、失眠，神情恍惚，烦躁，躁 动，进而嗜睡，甚至昏迷，抽搐，心率加快， 血压升高，皮肤血管扩张等。部分严重病人有 少尿，下肢浮肿或肝功能损害和消化道出血。
肾功能：BUN34.18mmol/L，CREA831.0umol/L，
Fra Baidu bibliotek
UA600.6umol/L，二氧化碳结合力13.4mmol/L。 心肌酶：CK2432.4U/L，LDH560.2U/L，CKMB62.2U/L
实验室检查：
23/9 15：00
电解质：钾6.20mmol/L，钙(Ca)1.50mmol/L 血气分析：酸碱度(pH) 7.098，二氧化碳分压(PCO2) H
护理措施：
9、观察药物疗效及毒副作用。做好防外渗措
施，加强巡视。 10、每天会阴抹洗1-2次，固定好尿管，避免牵 拉，受压、扭曲、折叠、防止尿袋高于膀胱区， 保持通畅，注意观察尿液颜色、性质。 11、心理护理：安慰患者，稳定情绪。加强相 关疾病知识宣教。 12、严格执行无菌操作及消毒隔离制度。个人 物品专用。 13、注意保暖、预防感冒。
实验室检查：
22/9
血常规：HGB：65g/L，RDW：7.8%； 血气分析：pH7.206，PO2:7.24kPa； TCO2:16.0mmol/L, BEB:-
12.1mmol/L，动脉血氧饱和度 81.5% 电解质：K5.82mmol/L，Cl109.5mmol/L，Ca1.59mmol/L， IP2.53mmol/L，MG0.64mmol/L（提示高钾血症，予加用葡 萄糖+胰岛素、静推呋塞米加强利尿降低血钾处理） 甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸：1.12pmol/L，超敏促甲状腺 素223.564mIU/L
病人资料：
22/9查血压140-160/90-110mmHg，予停用多巴胺微泵
推注，继续微泵推注硝酸甘油液。 23/9 0：30患者出现全身皮温低，轻躁动、有意图拨 管现象，查腋温36℃，血压120/80mmHg，心率86次/ 分，呼吸20次/分，血氧饱和度67%，双侧瞳孔等圆等 大，直径约3mm，对光反射灵敏。予保暖处理，适当 约束肢体处理，即查血气分析：PH7.108，PCO2： 6.54kPa，PO27.44kPa。电解质：血钾5.94mmol/l。考 虑代谢性酸中毒，二氧化碳轻微潴留，予静滴碳酸氢 钠纠正酸碱平衡紊乱，静推葡萄糖酸钙降低血钾等处 理。请呼吸医生会诊后，指示予中流量面罩吸氧，经 过处理后，病人精神好转，皮温正常，腋温36.5 ℃， 血氧饱和度80-90%。
病人资料：
23/9早上09：00患者呼吸较深大，17-20
次/分，血压110-130/60-80mmHg，心率 78-88次/分，血氧饱和度94-96%，双侧瞳 孔无异常，偶有轻微躁动，无乱语。予 输同型少白细胞液红细胞1个单位，日班 尿量50ml，继续予呋塞米静推。于20:30 患者呈嗜睡状，生命体征平稳，瞳孔正 常，家属放弃治疗出院回家。

护理措施：
1、卧床休息，协助取半卧位，双腿下垂，保持病室安静、整洁，
温湿度适宜。 2、饮食：低盐低脂优质蛋白、粗纤维丰富饮食，避免进食刺激性 食物及产气食物，少量多餐，食盐量在5克以下。 3、加强皮肤护理，行肢体约束时松紧（能放两指）要适宜，加强 巡视，观察并检查局部皮肤肿胀有无加重，皮肤有无潮红及破损， 每1小时放松1次，每次约15分钟。保持皮肤清洁干爽，衣裤宜宽 松舒适，床单位整洁。注意皮肤水肿消退情况，定时更换体位， 防皮肤破损及压疮，并予软枕抬高双下肢。保持大便通畅，必要 时使用缓泻剂。 4、做好生活护理，保持口腔清洁，上床栏，防坠床，可协助进行 肢体被动活动，防止血栓形成。
心力衰竭、呼吸衰竭、慢性肾病 护理查房
2013-09-24
查房内容：
1、病史简介
2、护理问题 3、护理诊断 4、护理措施 5、问题探讨
病人资料：
41床 男，82岁 入院诊断：慢性肾脏病CKD5期；肾性贫血；
肾性高血压；高血压性心脏病；心功能IV级 主诉：双下肢水肿、气促8月余，加重1周，于 2013.09.20 08:30:00平车入院。 既往史：慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性高 血压、高血压性心脏病、慢性支气管炎、肺气 肿、甲状腺功能低下。(肾功能情况已达血透指 标，家属不同意血透治疗)
谢谢！！