我国新生儿复苏的现状

［摘要］　为指导新生儿复苏，美国心脏病协会和美国儿科协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上每５年修订一次，直到最新的第六版。自上世纪９０年代初以来，我国新生儿窒息复苏方案已基本与国际指南接轨，窒息的发生率和死亡率也显著减少，但一些地区依照指南的窒息复苏规范还未落实，存在产儿科制度不全、设备配备不足、“经验性”复苏、培训不能坚持等问题，本文就新版指南主要进展解读与我国目前新生儿复苏现状的差距及改进的可能途径进行探讨。

［关键词］　新生儿；　复苏；　指南；　现状

ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１４畅１０畅０２４

Current status of neonatal resuscitation in China　WANG Qi，ZHONG Xiao－yun．Chongqing Health Center for Women and Children，Chongqing４０００１４，China

［Abstract］　Ａｓａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｆｎｅｏｎａｔａｌｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＡＨＡ）ａｎｄＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ（ＡＡＰ）ｐｕｂｌｉｓｈｅｄｔｈｅｆｉｒｓｔｖｅｒｓｉｏｎｏｆＮｅｏｎａｔａｌＲｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍ（ＮＲＰ）．ＡｆｔｅｒｔｈａｔｔｈｅＮＲＰｗａｓｕｐｄａｔｅｄｅｖｅｒｙｆｉｖｅｙｅａｒｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ａｎｄｎｏｗｔｈｅｓｉｘｖｅｒｓｉｏｎｗａｓｐｕｂｌｉｓｈｅｄ．Ｓｉｎｃｅ１９９０＇ｓ，ｎｅｏｎａｔａｌｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｎｏｕｒｃｏｕｎｔｒｙｇｅｔｂａｓｉｃａｌｌｙｃｌｏｓｅｔｏｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅ，ｔｈｅｎａｓｐｈｙｘｉａｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｄｅａｔｈｒａｔｅｈａｓｂｅｅｎｍａｒｋｅｄｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｎｓｏｍｅｒｅｇｉｏｎｓ，ｔｈｅｎｅｏｎａｔａｌｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｆＮＲＰｈａｓｎｏｔｂｅｅｎｆｕｌｌｙｃａｒｒｉｅｄｏｕｔ，ｔｈｅｐｏｓｓｉｂｌｅｒｅａｓｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＰｅｄｉａｔｒｉｃｓｓｙｓｔｅｍ，ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｅｑｕｉｐｍｅｎｔａｎｄｓｔａｆｆ，ｌａｃｋｉｎｇｏｆｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｏｆＮＲＰｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅａｎｄＮＲＰｔｒａｉｎｉｎｇ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｆｏｃｕｓｅｓｏｎｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐｏｉｎｔｓ：ｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｏｆｎｅｗｖｅｒｓｉｏｎＮＲＰ，ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｎｅｏｎａｔａｌｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｎｏｕｒｃｏｕｎｔｒｙａｎｄｔｈｅｐｒｏｂａｂｌｅｗａｙｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｎｅｏｎａｔａｌｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｎｏｕｒｃｏｕｎｔｒｙ．［Key words］　Ｎｅｏｎａｔｅ；　Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ；　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ；　Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓ

胎儿－新生儿过渡异常是发展中国家新生儿窒息死亡的主要原因，而生后早期有准备地正确实施新生儿复苏能最大程度降低窒息发生率和伤残率［１］。美国心脏病协会和儿科协会第六版新生儿复苏指南（本文中简称新版指南）是基于目前最佳实践证据的适用于指导新生儿复苏的标准化树状结构临床决策模式图，已在全世界推广使用，对新生儿复苏抢救的成功与否起到关键作用［２］。我国２０１１年修订的中文版新生儿复苏指南（本文中简称我国指南）是结合我国国情的新生儿复苏方案［３］，要求复苏参与者遵循该指南对有复苏需要的所有新生儿正确实施复苏，但一些地区依照指南的窒息复苏规范仍未落实，存在产儿科制度不全、设备配备不足、“经验性”复苏、培训不能坚持等问题。

1　新版指南主要进展解读

新版指南强调：复苏需要的预期、充足的准备、精确的评估和快速的复苏行动是新生儿复苏成功的关键。除此之外，新版指南更加突出氧的监测和供给问题，不同胎龄和疾病状态温度的差别化管理等，强调维持正常氧合、正常体温的至关重要性［４］。

1．1　气道内吸引　新版指南关于气道清理分两种情况，一是自主呼吸下有明显分泌物阻塞的患儿或者需要正压通气的婴儿，建议出生后立即进行吸引。二是羊水被胎粪污染时，建议对无活力婴儿进行气管内吸引［１］。新版指南快速评估由４项变为３项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处

理放到初步复苏中的“清理气道”中［２］。而我国指南考虑到对羊水胎粪污染无活力的新生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性，认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的评估［５］。1．2　用氧的监测和供氧

新版指南指出用脉搏血氧饱和度检测仪测量氧饱和度值的变化来取代观察皮肤颜色的变化，更加精确客观，并给出了正常新生儿出生后１～１０ｍｉｎ导管前氧饱和度值的变化趋势和正常值范围，可操作性更强［２］。

新版指南指出如果新生儿有呼吸，心率＞１００次／ｍｉｎ，但表现有呼吸困难、持续紫绀，则清理气道、行氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ），特别是早产儿［２］。但我国指南考虑到我国国情，指出如医院没有ＣＰＡＰ设备，可考虑常压给氧［５］。

关于供氧浓度，新版指南指出足月儿开始复苏可用空气，早产儿开始复苏用３０％～４０％浓度的氧，然后在脉搏氧饱和度仪的指导下，用空氧混合仪调整给氧浓度，以达到目标氧饱和度值。但在足月儿，如果复苏开始用空气或低于１００％的氧，生后９０秒没有改善，氧浓度应当增加到１００％［２］。

而我国指南结合我国国情指出：如果没有空氧混合仪，可利用自动充气式气囊产生三种不同的氧浓度，即空气（自动充气式气囊不连接氧气和储氧袋）、４０％氧（自动充气式气囊连接氧气，但不连接储氧袋）、１００％氧（自动充气式气囊同时连接氧气和储氧袋）；在没有脉搏氧饱和度仪的情况下，进行新生儿复苏的医务人员可根据新生儿的病情严重程度选择应用以上不同浓度的氧［５］。

1．3　胸外心脏按压

新版指南推荐：胸外按压时，应为气管插管人工通气配合胸外按压，可使通气更有效；当开始胸外按压时，给氧浓度应增加至１００％，然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度；推荐拇指法，能更好地控制深度，更持久地给予压力，产生更高的收缩峰压；为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压的时间应延长，为４５～６０秒［２］，而不是过去的３０秒。

而我国指南结合我国实际情况指出：如没有条件进行气管插管，仍可以气囊面罩正压通气配合胸外按压［５］。

1．4　足月儿、早产儿及重度窒息后足月儿有区别的温度管理

对于正常的足月出生新生儿，没有过多的温度方面的阐述，强调出生后立即和母亲接触的重要性。新版指南根据胎儿－新生儿过渡对体温的影响及亚低温治疗足月新生儿缺氧缺血性脑病的最新证据，分别对这两类患儿温度管理加以严格的规定和区分。

首先是出生体重＜１５００ｇ的极低出生体重早产儿，新版指南推荐采取一些额外的保温措施。例如：将产房温度预热到２６～２８℃，用食品或医疗级别的耐热塑料布覆盖婴儿身体，头部带上帽子，将婴儿置于预热床垫上和置于预热辐射热源下等［６］。

而对胎龄大于或等于３６周、有发展到中重度缺氧缺血性脑病可能的新生儿与极低出生体重早产儿的温度管理恰恰相反，应该采取低温治疗，避免高温。对已有的６个亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病多中心的随机对照试验并随访１８个月的结局来看，采取低温治疗的新生儿比未采取低温治疗的新生儿在死亡率和神经发育残疾率上有显著的降低［７］。

1．5　重视复苏后的监护　心肺复苏是起点，不是终点，是对症处理而非对因治疗。因此，新生儿复苏成功并不意味着治疗的终止。对于经过充分复苏的新生儿需要转到新生儿室进一步的观察和护理，有时还有进一步恶化的可能。目前国外有Ｓ．Ｔ．Ａ．Ｂ．Ｌ．

Ｅ（稳定项目）［８］和ＡｃＲＯＮ（重危新生儿急症监护）项目作为复苏后的管理指南。

2　我国目前新生儿复苏现状和改进策略

虽然我国指南已基本与国际接轨，要求复苏参与者对有复苏需要的所有新生儿正确实施复苏，但由于我国各地医疗水平参差不齐，一些地区依照指南的复苏规范仍未落实，存在操作不规范、产儿科制度不全、设备配备不足、“经验性”复苏、培训不能坚持等问题。

2．1　复苏操作不规范

２．１．１　以Ａｐｇａｒ评分来指导复苏　Ａｐｇａｒ评分是量化评价新生儿情况的客观方法，针对新生儿状态（循环、呼吸和神经系统功能为主）进行快速判断，它对表达新生儿状况和反映复苏效果具有一定帮助［９］。但Ａｐｇａｒ评分只用于窒息的诊断和分度，而不是指导复苏的依据。Ａｐｇａｒ评分具有滞后性和一定的主观性，因为在评分开始前，复苏就已经开始。因此，Ａｐｇａｒ评分并不用于决定是否需要复苏，需要哪些复苏步骤，以及何时使用这些步骤。如果以