胆道损伤
胆道损伤分型标准
胆道损伤分型标准胆道损伤是一种严重的外科疾病，其分型标准对于诊断和治疗具有重要意义。
根据胆道损伤的不同程度和类型，可以分为以下几种类型：1.胆管部分损伤胆管部分损伤是指胆管的部分壁层受到损伤，但未完全断裂。
这种情况下，胆汁可能渗漏到腹腔或盆腔中，导致腹腔或盆腔感染。
治疗时需要彻底清创，修复损伤的胆管，并放置引流管以防止感染。
2.胆管完全断裂胆管完全断裂是指胆管的全层断裂，常常是由于严重的外伤或手术操作不当所致。
这种情况下，胆汁会完全流失，导致胆道梗阻和胆汁性腹膜炎。
治疗时需要尽快进行手术，将断裂的胆管两端进行吻合，或者进行胆肠吻合术以恢复胆汁的引流。
3.胆管撕裂伤胆管撕裂伤是指胆管壁的大部分或全部被撕裂，常常是由于车祸、外伤、手术等所致。
这种情况下，胆汁会大量流失，导致严重的胆汁性腹膜炎和全身感染。
治疗时需要尽快进行手术，清创和修复损伤的胆管，并放置引流管以防止感染。
4.胆管挫伤胆管挫伤是指胆管受到撞击或挤压，导致局部水肿、淤血、破裂等。
这种情况下，可能会出现腹痛、恶心、呕吐等症状，但通常不会出现严重的并发症。
治疗时可以进行保守治疗，给予抗生素和止痛药等药物治疗。
5.胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄是指胆管壁由于炎症反应而出现纤维化和狭窄，导致胆汁流通不畅。
这种情况下，可能会出现腹痛、黄疸、发热等症状。
治疗时可以进行抗炎治疗和扩张治疗，必要时可以进行手术治疗。
6.胆管畸形胆管畸形是一种先天性异常，包括胆管闭锁、胆管囊肿、胆管扩张等。
这种情况下，可能会出现腹痛、黄疸等症状。
治疗时可以进行手术治疗，根据不同的畸形情况采取不同的手术方式。
医源性胆道损伤的处理PPT
”
内镜外科治疗的选择
内镜外科治疗的适应证
内镜外科治疗适用于胆道损伤后短时间内耐受的患者，如良性胆道狭窄等。
内镜外科治疗的优势
内镜外科治疗具有创伤小、恢复快、可多次操作以及术后并发症低的优点。
内镜外科治疗在医源性胆道损伤中的应用
内镜外科治疗已成为医源性胆道损伤的主要治疗选择，并有望成为外科修复手 术围手术期不可替代的辅助性治疗方式。
术中识别胆道损伤
术中识别胆道损伤的重要性
术中及时识别胆道损伤有助于行术中修复手术避免术后二次修复。
术中诊断胆道损伤的方法
手术视野可见胆汁渗出、异常解剖结构以及术中胆道造影检查显示造影剂 异常外溢等方式可有效诊断早期医源性胆道损伤。
ICG-C在术中识别胆道损伤的应用
ICG-C是一种无创、快速、安全且易于应用的胆道成像方式，可在手术期间 提供肝外胆道的实时成像。
ICG-C是一种无创、快速、安全且易 于应用的胆道成像方式，其可视化率 优于IOC。
内镜外科治疗策略
内镜外科治疗的优势
创伤小
内镜外科治疗对患者的身体伤害较 小，恢复速度快。
手术时间短
内镜外科治疗的手术时间较短，可 以减轻患者的疼痛和不适。
疗效确切
内镜外科治疗的疗效确切，对于医 源性胆道损伤有良好的治疗效果。
内镜外科治疗的条件
01
内镜外科治疗的优势
内镜外科治疗创伤小、恢复快、手术时间短，疗效确切。
”
02
内镜外科治疗的适应证
内镜外科治疗主要适用于胆道损伤后的早期修复，以及二次胆道修复手术的预备。
”
03
内镜外科治疗的限制
内镜外科治疗需要患者具备一定的耐受程度，且对局部炎症程度与消退时间、感染 控制等条件有一定要求。
医源性胆道损伤的常见原因及防治
ｓ ｐ ｏ ｔｉ ａ ｅ ，ｅ ｄｔ ｉｅａ ａ ｔｍｏ ｉ ｏ ｏ ｕ ｐ ｒ ｎ ４ｃ ｓ ｓ ｎ ｏｓｄ ｎ ｓｏ ｓｓ ｆ ｍｍｏ ｉ ｕ ｔａ ｄｄ ｏ ｅ ｕ ｉ ａ ｅ ｎ ｉ ｕ ｔ ｅｕ ｕ Ｒｏ ｘ ｅ — ｃ ｎ ｂｌ ｄ ｃ ｎ ｕ ｄ ｎ ｍ ｎ２ｃ ｓ ｓａ ｄｂｌ ｄ ｃ ｊ ｎ ｍ ｕ － ｎ ｅ ｅ ｊ
Ｙ ｎ ｓ ｏｍｏｓｓ ｉ ａ ｅ ． ８ ｃ ｓ ｓ ｗ ｉｈ ｉ ｆ ｃ ｉ ｅ ｏｖ ｒ ｄ ａ ｔ ｒａ ｉｉ ｆ ｃ ｉ ｉｅ ｎｄ ｂｏ ｕ ｏｒ． １ ａ ｅ ｔ ａａｔ ｉ ｎ １ ｃ ｓ ｓ ａ ｅ ｔ ｎ ｅ ｔｏｎ ｒ ｃ ｅ ｅ ｆｅ ｎｔ—ｎ ｅ ｔｏｎ ｌｖ ｒ ａ ｄｙ ｓ ｐｐ ｔ ｃ ｓ ｓ ｗｉｈ Ｔ ４ ３
（ ． 庆市 第 九人 民 医院 普 外 科 三 科 １重 庆 ４ ００ ；． 庆 医 科 大学 附属 第 二 医 院 肝 胆 外科 ， 庆 ４ ０ １ ） １重 ， ０ ７０ ２ 重 重 ０ ０ ０
【 要 】 目的 摘
探 讨 医源性 胆 道 损 伤 的原 因及 防治 措 施 。方 法 回顾 性 分 析 ２ ８例 医 源 性 胆 管损 伤 病 人 的 临床 资
【 献标识码】 Ａ 文
【 章 编 号】 Ｄ ：０ ３ ６ ／．ｓｎ １ ７ — ５ １ ２ １ ． ３ ０ ４ 文 ０Ｉ１ ． ９ ９ Ｊｉ ． ６ ２３ １ ． ０ １ ０ ． ４ ｓ
Ｃ ｍｍｏ ａ ｓｓ ｎ ｒｖｎ ｉｎｆｒｉｔｏ ｅ ｉ ｉ ｕ ｔ ｎ ｙ ｏ ｎｃ ｕｅ ｄｐ ｅ ｅ ｔ ｏ ｒｇｎｃｂｌ ｄ ｃ ｊ ｒ ａ ｏ ａ ｅ ｉ ｕ
愈 。结 论 医源 性 胆 道 损 伤 是 胆 囊 切 除 术 常 见 的 严 重 并发 症 ， 旦 发 现 ， 及 时 处 理 ， 据 损 伤 的 情 况 和 术 后 时 间选 择 一 应 根
胆道损伤--同济医学院
胆囊管很长且低位汇 入肝总管
胆囊管与肝总管融合 并行，低位汇合
右前或右后副肝 管汇入胆囊管
胆囊管很短，高位汇入 肝总管
胆囊管经肝总管前 方从左侧汇入
胆囊管经肝总管后方 从左侧或背侧汇入
3）胆囊畸形，萎缩胆囊；Mirrizi综合征
4） 胆总管的变异； 5）门静脉海绵样变性；
萎缩胆囊，可截除胆囊，取尽结石，缝扎胆囊管； Mirrizi综合征，需修补胆管，或行胆肠吻合； 胆囊胃肠道内瘘，以切除胆囊，关闭胃肠瘘口为
原则
2、胃大部切除时胆道损伤
胆总管下端损伤 肝十二指肠韧带横断
3出现胆管狭窄
● T形管早期脱出 ● T形管拔除后，瘘道形成不良 ● T形管拔除困难
Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术
4、胆管十二指肠吻合
5、胆汁外引流 6、拆除缝线
三、胆道手术特殊情况的处理
1、做好胆囊切除手术
熟悉胆囊三角解剖； 处理好胆囊动脉，避免血管钳、线结滑脱；正确 处理术中出血； 注意结扎副胆管，胆囊管残端处理得当；
坏疽胆囊，可切除胆囊前壁，刮除破坏后壁粘膜， 胆囊管缝扎；
4、哈氏袋（Hartmann’s pouth） 较大时的处理
谢 谢！
2. 术后发现早期修补
3. 术后晚期修补
初次手术修补 再次手术修补 多次手术修补
表3、胆管损伤各种手术类型和数量统计
手术类型 胆管对端吻合 胆道修补+T管引流 胆管空肠吻合 胆管十二指肠吻合 胆汁外引流
拆除缝线
术中 200 177 96 8 12 7
术后 79 52 452 11 147 35
选择适当、有效的修补手术方式。
1. 胆管修复+T管引流：再次手术率3% 2. 术中行胆管空肠Roux-en-Y吻合：再次手术率8% 3. 胆总管端端吻合：再次手术率16%
如何掌握胆道损伤后再手术时机
如何掌握胆道损伤后再手术时机我们将人体输送胆汁的管道称之为胆道，胆道的作用就是将胆囊中的胆液输送到十二指肠中。
胆道损伤后会对人体健康造成巨大危害，因此胆道损伤在临床上备受关注。
虽然胆道损伤预防工作一直是备受关注的问题，并且是临床治疗时最为重要的概念，但是如何掌握胆道损伤后再手术时机依旧是非常棘手的问题。
胆道损伤后在临床诊断治疗过程中会涉及到多个环节，如：发现病情、确诊、制定治疗方案、开始治疗、观察等等，而再手术通常都是为了使胆道系统保持正常运转的补救手术，为了就是使患者胆道可以一直保持畅通。
胆道损伤再手术的成功与否与手术时机选择有着重要联系，为此本文主要对不同类型胆道损伤的再手术时机展开研究。
1梗阻型胆道损伤梗阻型胆道损伤主要表现为在胆汁输送过程中被阻断，且没有出现胆汁渗流的情况，在胆囊切除过程中，由于错误操作夹、扎胆管，或是将胆管与胆囊一同切除而导致的。
再加上在手术中不会发生对主要胆管扎闭和切除的问题，因此这种类型胆道损伤在初次手术时很难发现，并且会误以为手术非常顺利。
梗阻型胆道损伤通常在手术结束的早期就会逐渐显现出来，主要表现为渐进性或是梗阻型黄疸，并且患者肝内胆管会呈现出不同程度的扩张，此时如果通过B超、CT是很容易检查出来的。
尽管一部分肝硬化患者在手术后会受到多方面因素影响出现腹水或是黄疸症状，但这两种情况所呈现出来的影像是完全不同的。
尤其是患者手术前身体各个器官功能没有异常，并且没有黄疸患病史，这种在手术早期不明原因而引发的黄疸要及时采取影像检查。
而且这种外源性损伤通常需要数十个小时才能确诊，在这期间就会给胆道组织结构造成严重损害，只能通过解除梗阻产生因素才能防止病情进一步发展。
所以针对梗阻型胆道损伤一定要把握好时机，不能因为拖延导致最佳治疗时机被错过，一旦确诊为梗阻型胆道损伤就要立即进行再次手术。
2胆漏型胆道损伤胆漏型胆道损伤并不会出现胆道扩张问题，主要是由于胆道完整性被破坏导致胆汁泄露，引发这种损伤的因素有多种，并且可能会出现在胆道的任何部位，并且破损管道位置和周围组织会出现炎症、胆汁浸泡或纤维组织增生问题。
如何掌握胆道损伤后再手术时机
如何掌握胆道损伤后再手术时机三台县中医院四川绵阳 621100胆道外科常见的并发症，医源性胆管损伤是最为严重其常见的，就目前国际报告来说，在大型病例中，这一情况的发生率在0.39%~0.64%左右，而相对来说我国发生率较低，为0.24%。
而这种胆管损伤一旦发生，就应该要保证进行手术的一次性修复成功，如果进行多次手术就有可能会由于手术修复过程中出现并发症最终导致二次伤害的出现，所以一次性手术修不成功是对患者愈后有决定性的因素。
而目前根据相关文献和临床调查，在修复过程中狭窄再生手术率高达23%，其中病死情况的出现也有5%左右，而相应的高位胆管狭窄在手术则在80%以上，那其中需要注意的就是胆管修复疗效与手术的时机是有主要关系的，这点是进行一次性完好修复的重要条件，必须进行重视并且正确把握。
（一）及时进行胆管修复的主要原因胆道修复需要对黄金时间进行把握，在手术过程中不论是出现近端的胆管损伤情况还是发现在胆胰肠结合部位出现了损伤，就应该在手术过程中进行及时的修复，这点也就是所谓的胆管修复的黄金时间，也是在手术过程中急需要进行把握的。
只要分析来说，在这一过程中由于胆管组织是新损伤的出现，所以没有炎症的情况并且组织仍有较好的愈合能力，因此在较好的修复方式的选择下就不会出现一些意外的情况。
而在手术结束后也可以保证胆管的长期通畅并且很少见其发生并发症，而其中如果出现胆管横断伤，只要在两厘米以内的缺失或者仅仅只是对侧壁造成的损伤，进行吻合和组织瓣修补即可，可以很好的保持胆道的通畅并且减少对患者生理功能的影响，同样的即便是发生胆肠吻合，也只是需要进行精准的吻合即可。
然而在手术结束之后，也就是过了黄金修复时间，那么就有可能会出现更为严重的后果并且在修复方面无论是成本还是效果都会有严重影响。
除了在病痛上和患者身体修复方面，这一方式也可以很好的减少患者住院的时间并且节约经济成本。
然而这也就取决于医师是否能及时发现手术中出现的胆管损伤，及时发现并进行修复对于病死率的降低是有重要意义的，因此大量经验积累一下就可以几乎保证并发症的减少，增大修复成功率。
LC术导致胆道损伤的预防和处理
LC 术导致胆道损伤的预防和处理随着腹腔镜手术不断的发展与进步，手术器械也逐渐完善，LC（腹腔镜胆囊切除术）具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等诸多优点，是治疗胆囊炎的标准术式，并逐渐取代开腹胆囊切除术。
但LC手术相关并发症也备受人们的高度关注，胆道损伤便是最严重的并发症。
腹腔镜术后胆管损伤一般包括肝门区胆管损伤，肝外胆管或胆总管损伤。
腹腔镜手术后胆管损伤通常是后面两者，一旦发生胆管损伤，即便能够得到及时处理，但是也存在手术后反复性感染、结石以及梗阻等一系列并发症，严重影响患者的生存质量，因此胆管损伤的预防和处理具有重要的意义。
1.LC导致胆道损伤的原因有哪些？上世纪80年代便已经出现了腹腔镜胆囊切术，其逐渐取代传统的开腹胆囊切除术，随着腹腔镜技术迅速的发展，其逐渐成为目前临床治疗胆囊结石的首要方法，近年来，胆管损伤的整体发生率呈逐年上升趋势，数据显示，大约超过80%的胆管损伤都是来自于胆囊切除术，而胆管损伤也是目前胆道外科领域比较常见的难题。
1.主观因素主观方面因素，主要是医生的技术以及经验，其会对LC手术过程中胆道损伤的发生率产生直接的影响，如医生的腔镜操作经验不足，或者培训学习力度不足，在手术过程中操作不当、中转开腹时机把握不当，医师的心理素质等因素也会对胆道损伤产生影响。
1.客观因素患者胆管发生病理性与生理性病变，是导致胆道损伤最为常见的因素之一，如，在手术过程中，胆囊管太长或者太短，Mirizzi综合征导致引起胆囊管变形、胆囊动脉发生变异，在进行解剖过程中，对于结构辨认错误、因出血盲目切割导致胆管损伤。
随着患者病情逐渐发展，胆囊水肿越来越严重、并和周边组织发生粘连，三角结构也很难进行辨认，因为过度牵拉，非常容易出现损伤。
如果是肥胖患者与急性炎症期，Calot三角脂肪逐渐堆积，反复性采用电凝钩进行切割分离，特别是长时间对大块组织凝切时，更加容易导致电灼损伤胆管，从而导致出现胆管损伤，该类型更加隐蔽，在手术过程中也不容易被发现，因此，术者要引起高度注意。
胆管损伤的诊断和治疗
发病机制
• (1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹 伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。
• (2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力 损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝 内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接 缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。
• 未能及时诊断和治疗的胰十二指肠区胆管损伤常合并 严重的腹膜后感染。一期手术应按照损伤控制性原则 实施胆汁、胰液和肠液的分流以及损伤周围和腹膜后 的充分引流。二期选择近端胆管空肠吻合术和胃空肠 吻合术恢复胆肠连续性和胃肠连续性。
• Ⅱ1型和Ⅱ2型胆管损伤涉及胆管汇合部及肝总管和胆 总管的损伤，必须修复或重建。术中或术后早期发现 的轻度裂伤，可作单纯缝合。合并组织缺损但能完成 近、远端无张力对合的胆管横断伤也可考虑胆管对端 吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损 伤宜选择胆管空肠吻合术。
中华外科学组2013分型
• Ⅰ型损伤(胰十二指肠区胆管损伤)：根据胆管损伤部位 以及是否合并胰腺和(或)十二指肠损伤可分为3个亚型。 Ⅰ1型，远段胆管单纯损伤；Ⅰ2型，远段胆管损伤合 并胰腺和(或)十二指肠损伤；Ⅰ3型，胆胰肠结合部损 伤。
• Ⅱ型损伤(肝外胆管损伤)：指位于肝脏和胰十二指肠之 间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤 分为４个亚型。Ⅱ１型，汇合部以下至十二指肠上缘 的肝外胆管损伤；Ⅱ２型，左右肝管汇合部损伤；Ⅱ ３型，一级肝管损伤[左和(或)右肝管]；Ⅱ４型，二级 肝管损伤。
胆道损伤的诊断和治疗
背景
• 1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻 合术修复２例胆囊切除术后胆管损伤以来，全 世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的 预防和治疗。然而胆管损伤的发生率并未明显 下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤 的发生率较开腹手术时代增加了２～３倍。大 宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术 后胆总管损伤的发生率在0.5%左右[1-4]。在美 国和英国，34%～49%的普通外科医师在手术 中曾造成至少１～２次的胆管损伤。
胆道损伤分型标准
胆道损伤分型标准胆道损伤是指胆囊、胆管及其周围的组织因外伤、手术或其他原因导致破裂、切断或压迫造成的损伤。
胆道损伤的分型标准的制定对于诊断、治疗和预后评估至关重要。
本文将介绍当前被广泛采用的胆道损伤分型标准。
一、Strasberg分型标准Strasberg分型标准是以病理解剖为基础建立的。
根据胆道损伤的解剖范围和临床表现将其分为五个类型：1. 类型A：胆囊管（Cystic duct）独立受损，胆囊收缩功能受损；2. 类型B：肝总管（Common hepatic duct）或肝右叶管（Right hepatic duct）独立受损；3. 类型C：肝总管或肝左叶管（Left hepatic duct）受损；4. 类型D：肝总管与肝左右管同时受损；5. 类型E：肝总管与肝左右管同时受损，伴有胆囊管受损。
该分型标准能够根据解剖范围准确地对胆道损伤进行分类，有助于指导外科手术的选择和预后评估。
然而，该标准无法考虑到损伤的严重程度和组织缺血时间，对于一些损伤较轻的患者可能会过度诊断。
二、Bismuth分型标准Bismuth分型标准是基于Strasberg分型标准的基础上进行了进一步的完善和细分。
根据胆管狭窄的位置和范围将胆道损伤分为五个类型：1. 类型I：肝总管和胆囊管的狭窄位于肝门内；2. 类型II：肝总管的狭窄位于肝门外，胆囊管狭窄位于肝门内；3. 类型III：肝总管和肝左右管的狭窄位于肝门外；4. 类型IV：肝总管和肝左右管的狭窄位于肝门外，伴有肝总管与胆囊管的狭窄；5. 类型V：肝总管和肝左右管的狭窄位于肝门外，伴有肝总管与胆囊管的切断。
该分型标准进一步完善了损伤的分类，有助于指导外科手术的选择和预后评估。
但是，该标准仍然无法全面考虑到损伤的严重程度和组织缺血时间，对于一些复杂的损伤情况可能需要结合其他评估指标来进行综合评估。
三、Memorial分型标准Memorial分型标准是根据临床和手术表现特点建立的。
胆道损伤
胆道损伤（BDI）分型（一）Bismuth分型［1］Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。
（二）Strasberg分型［2］Ⅰ型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；Ⅱ型：副肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；Ⅲ型：副肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；Ⅳ型：胆管部分撕裂，伴有胆漏；Ⅴ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；Ⅵ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅶ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅷ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。
（三）黄志强从损伤平面和程度结合进行BDI分类【3】。
①按损伤胆树平面分为3级：Ⅰ肝内胆树平面损伤（2级肝管分支及以上胆管）；Ⅱ围肝门区胆管损伤（胆囊管与肝总管交界平面以上，包括1级胆管）；Ⅲ胆总管损伤。
②按损伤程度分为4级：A部分性伤；B横断性伤；C横断性伤伴部分胆管组织缺损（另分为肝管汇合部完整或缺失）；D胆管狭窄。
将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断性损伤伴胆管缺损。
此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入胆管损伤范围。
高位胆管损伤性狭窄的外科处理由于外伤或医疗相关操作破坏胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤（BDI，Bile Duct Injury）。
当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上水平引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。
由于位置深在、解剖复杂，且常由于已经历过手术治疗局部粘连严重，高位胆管损伤性狭窄的外科处理需要一定的技术和经验。
如处理不及时或不恰当，将会导致胆道持续狭窄、反复发作的胆管炎、继发性的胆汁性肝硬变或门脉高压，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。
胆道损伤 ppt课件
7、切实做到紧贴胆囊壶腹解剖Calot三角
五、LC术中BDI的预防措施
8、术中胆道造影可有效预防胆道损伤
六、BDI的处理原则
• 控制感染，通畅引流； • 术前完全掌握胆道损伤的位置、类型和
范围； • 修复胆道； • 防止狭窄。
七、处理方法
三管分辨不清,钝性分离困难者;Mirizzi综合征; 解剖变异,术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位 置、胆囊管与肝外胆管的关系;难以控制的出 血、机械故障、术中发现腹腔镜无法处理的病 变。
五、LC术中BDI的预防措施
4、坚决杜不清时逆行切除胆囊是 最安全的做法，也可行胆囊大部分切除
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤 的预防和处理
二、LC术中引起BDI的危险因 素
危险的解剖、危险的病理、危险的手术
--黄志强
three tragic surgical errors. 1) a failure to possess sufficient knowledge of normal anatomy and function
2) a failure to recognize anatomic variants when they present
3) a failure to ask for help when uncertain or unsure.
All but the last of these errors are remediable with
study and effort.
--Hepatobiliary
Surgery Ronald S.
LC术中引起BDI的危险因素
1、学习曲线（learning curve） 2、二维解剖视野，缺乏触觉反馈 3、局部炎症因素
腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤13例分析与报告
诊 ， 用 三 仁 汤 加 减 治 疗 。处 方 ： 仁 １ｇ 飞 滑 石 １ｇ 白 通 草 遂 杏 ２、 ８、 ６、 ｇ 白蔻 仁 ６ 、 叶 ６ 、 朴 ６ 、 薏 苡 仁 １ｇ半 夏 １ｇ枸 杞 ６ 、 ｇ竹 ｇ厚 ｇ生 ８、 ０、 ｇ 菊 花 ５ 、 参 １ｇ 郁 金 ６ 、 皮 １ｇ 甘 草 ３。 １日 １剂 ， 煎 ｇ丹 ５、 ｇ丹 ０、 ｇ 水 服 。 服 用 ５剂 后 患 者 感 病 情 明显 好 转 ， 续 服 药 ３个 疗 程 后 患 继 者 感 上 述 症 状 完 全 消 失 ， 力 明显 提 高 。查 右 眼 视 力 ５０ 视 ．。玻 璃 体 内浑 浊 不 明显 ， 网膜 出血 及 渗 出完 全 吸 收 ， 情 痊 愈 。 视 病
文 献 标 识 码 ： Ｂ
文 章 编 号 ： ０ —０７ （０２ ｏ —０２ —０ １ ６ ９９２ １）７ ０ ５ ２ ０
腹 腔 镜 首 例 胆 囊 切 除 术 （ ａａｏ ｏｉ ｃｏ ｃ ｔ ｔ ｙ Ｌ ） Ｌｐｒ ｅｐ ｈｌ ｙｓ ｃ ｍ ， Ｃ ｓ ｃ ｅ ｅｏ 已成 为 成 熟 的 腹 腔 镜 外 科 手 术 ， 有 创 伤 小 、 苦 少 、 后 恢 复 具 痛 术 快 、 院 时 间 短 、 创 、 观 等 优 点 ， 目前 治 疗 胆 囊 良 性 疾 病 住 微 美 是 的 首 选 方 法 。 但 随 着 该 项 技 术 的 推 广 和 运 用 ， 源 性 胆 道 损 伤 医 的 发 生 率 明 显 增 加 ， 道损 伤是 Ｌ 胆 Ｃ手 术 中最 严 重 的 并 发 症 ， 且 后 果 严 重 ， 清楚 认 识 胆道 损伤 的原 因 ， 效 预 防 和 处 理 Ｌ 故 有 Ｃ胆 道损伤并发 症 ， 着深 远 的意 义。现 回顾分 析 我院发 生 的 １ 有 ３ 例 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中胆 管 损 伤 的临 床 资 料 。 １ 资料 与 方 法 １１ 一 般 资 料 ： ． 本组 共 ｌ 例 ， 中 男 ４例 ， ９例 ， 龄 ２ ～６ ３ 其 女 年 ２ ７ 岁 ， 均 ４ ． ， 结 石 性 胆 囊 炎 （１ ）胆 囊 息 肉 （ ） 胆 平 ３５岁 因 １例 、 ２例 等 囊 良性 病 变 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 。 １２ 胆 管 损 伤 的 部 位 及 类 型 ： 总 管 横 断 伤 １例 ， 总 管 完 全 ． 胆 胆 夹 闭 １ ， 管部分损伤 １例 ； 中发现 １ 例 ， 例 胆 １ 术 Ｉ 术后 发现 ２例 。 １３ 临 床 表 现 ：１ 症状 与体 征 ： 组 术 中 发 现 胆 总管 横 断 伤 １ ． （） 本 例 ， 总 管 与 胆 囊 管 交 界 处 灼 伤 ２例 ， 总 管 部 分 损 伤 ８例 。２ 胆 胆 例 术 后 ３ ５ｄ表 现 为 黄疸 、 力 、 差 （ 乏 纳 手术 证 实 为胆 总管 完 全 夹 闭 、 总 管 部 分 夹 闭各 １ 、 总 管 部 分 损 伤 ８例 ） ２ 术 后 肝 例 胆 ， 例 １ —２ｄ表 现 为 程 度 不 同 的右 上 腹 或 全 腹 腹 痛 、 肌 紧 张 、 痛 、 腹 压 反 跳 痛 。 （ ） 例 置 小 网膜 孔 引 流 管 引 出胆 汁 ４０ｍ ；３ １ 胆 ２１ ５ ｌ（ ） 例 漏 病 例 经 Ｂ超 检查 提示 腹腔 积液 ， 腔 穿 刺 获 得 胆 汁 。 腹 １４ 处 理 方 法 ： 本 组 １ 例 术 中发 现 胆 道 损 伤 ， 中转 开 腹 处 ． ① １ 均 理 ， 于 处 理 及 时均 取 得 了 良好 效 果 。 （ ） 总 管 横 断 伤 １ ， 由 １胆 例
手术损伤胆道的早期诊断与处理(附五例临床分析)
断后未能及 时发 现其 他并 发症 。处理方法 ： １ 有效 的引流 ； （）
或抢时 间而造成误 伤 ， 对患 者造 成痛 苦 等 ， 同时 纠纷也 影 响 外科医生 的正常工作 。
（ 收稿 日 ： ０ — ８ １ ） 期 ２ ８ ０ — ０ ０
泛 的粘连团 ， 及不易辩认 ， 未经证 明穿刺液 为胆 汁 ， 决不 轻易
钳 夹或牵引切开 ， 这是保证避免 损伤总胆 管或肝 门静脉 等的 简 易而有效 可靠 的方法 。
道损伤 ， 在短时间 内出现胆 汁性 腹膜 炎或伴有 中毒 性休 术后
克症状 ， 如腹 痛剧 烈发生 、 腹胀 肠麻痹 休克症 、 腔 内有 移动 腹
总胆 管空肠 吻合 ２例、 总胆管修 补“ ， ｒ， ｒ 型管 引流 ３例 。
结 果
５例治愈 。ｌ 随访 ， 健 在 ， ３年 ５例 目前情 况 ： 正 常 、 ４例 １
例时 因受凉后 出现疼痛 需要治疗 ， 可能是 因后壁 吻合 时缝合
间距稍大而致 。 讨
一
论
系认清后解剖 出来 ， 而造成 的教 训 ， 如胆囊壁 也难分离 时 ， 可 切开胆囊 ， 手伸人胆囊 内进行剥 离 ， 如再有 困难时 ， 就将胆 囊
损伤胆 总管 。
行性加 深及出现胆道炎症 ， 而可以 Ｂ超 探查近端 胆管扩 张情
况。
三、 胆道损伤 的处理 ， 胆道损 伤是一个 很复 杂 的问题 ， 它
不 同于胆道预先选择 的切断 ， 严重 的把胆 道切 除一 段或 切 更
８ 道手 术 必须 耐心 细致 ， 思想 上要 有 高度 的责 任 ．胆 在
汁不 断或间断流到手术 视野 处。 （ ） ２ 管径 较粗 ， 剪 断的 管 从 腔探查 。下段无 弯曲的可通至十二 指肠上 段通过 左右肝 管 。 （） ３ 胆囊管远端呈 “Ｉ 字型 有两个 口径 存在 。 （ ） ，＇ ’ ， ４ 总胆 管一 端结扎 ， 探查 胆道 一端 不通 。（ ） 术 中未能 发现结 扎 的胆 ５手
胆道损伤的个体化治疗—附36例分析
无特异性临床表现和症状 ， 故其术前 明确诊断十分 困难 。医源性损伤后 ， 出现一些非特异性症状 ， 如上
腹部 腹胀 、 腹痛 ， 恶心 、 呕吐， 肠 鸣音减 弱或 消失 。早
期实验室检查也无异常 ， 但不能排 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ胆道损伤 。术
前应 积 极 利 用 Ｂ超 、 Ｃ Ｔ或 ＭＲ Ｃ Ｐ 等 方 法检 查 。本组 外 伤性 及 胆囊 术 后 ２ ３ 例， 术 前 Ｂ超检 查 可发 现 肝破
主（ ９ ／ １ ７ ） ， 其次为右肝管损伤 （ ５ ／ １ ７ ） ， 胆 总管下段损
伤（ ３ ／ １ ７ ） 。医 源性 胆道 损 伤 主要 发 生 于 Ｌ Ｃ 术 中， 本
组１ ４ 例发生于 Ｌ Ｃ 术中， ５ 例发 生于开腹术中 ， 开腹
损 伤 均 发 生 于胆 总管 ， Ｌ Ｃ 手 术损 伤多见 胆总管 各段
裂的部位和大小 １ ２ 例， 腹腔 内均有数量不等的积液 ２ ３ 例 。其 中 ｌ １ 例生命体 征较稳定 的患者行 Ｃ Ｔ 检 查， 发现肝破裂 ７ 例 。Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ 检查对胆道损伤的诊断 有 较大 的帮 助 ， 尤其是对 Ｌ Ｃ 所 致 胆 道 损 伤 的诊 断 。
本组 ９ 例 采 用 ＭＲ Ｃ Ｐ检 查 ， 发 现 不 同部 位 的 胆 道 横
（ １ ０ ／ １ ９ ） ， 左、 右肝管（ 副肝管） （ ７ ／ １ ９ ） ， 单右肝管 （ ５ ／ １ ９ ） ，
单左肝管 （ １ ／ １ ９ ） 。 医源 性 损 伤 多 见 于 ： 急性 化 脓 性 胆囊 炎 的组 织严 重水 肿 、 慢 性 萎缩 性胆 囊炎 、 胆囊 颈
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医源性胆道损伤分类
1、胆管撕裂伤 2、胆管穿洞性损伤 3、胆管部分或完全被钳闭 4、胆管横断伤 5、热电效应引起的继发性胆管狭窄
医源性胆道损伤分型
临床上常用的分型方法主要根据胆道造 影结果为依据进行分型，常用的有 Bismuth分型和Strasberg分型法，下面分 别予以叙述。
5. 支架管内外引流
6. 拆除缝线
（误缝扎胆管）
医源性胆道损伤的治疗 1、胆管对端吻合
医源性胆道损伤的治疗
2、胆道修补+T管引流
缺损较小，3-0或5-0可吸收线缝合，在其下 方胆总管内置入T形管；
组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝 圆韧带、胆囊壁进行组织修复；
医源性胆道损伤的治疗
医源性胆道损伤分型
Strasberg分型： A-D为轻型损伤（主胆管结构完整且没有狭窄），E型为严重胆管损伤。
A型：迷走胆管或胆囊管残端瘘；
B型：钳夹并切断右肝管分支；
C型：单纯切断右肝管分支而没有钳夹；
D型：肝总管侧面损伤；
E型：E1 在左右肝管分叉2cm以下处切断肝总管；
医源性胆道损伤病因
术 中 出 血 的 正 确 手 法
医源性胆道损伤病因
2）解剖不清，处理不当
过度牵拉胆囊管，钳夹过 低，伤及胆总管
胆囊管过短，将胆总管误认为 胆囊管钳夹
医源性胆道损伤病因
2）解剖不清，处理不当
误将副胆管与胆囊 管一并结扎
Mirrizi综合征，胆总管误作 为胆囊管结扎
2、胆道修补+T管引流
医源性胆道损伤的治疗
2、胆道修补+T管引流
医源性胆道损伤的治疗
3、胆管空肠吻合 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术
医源性胆道损伤的治疗
4、胆管十二指肠吻合
医源性胆道损伤的治疗
5、支架管内外引流
医源性胆道损伤病因
1、 胆道系统解剖变异对手术的影响 1） 胆囊动脉的变异
医源性胆道损伤病因
其他类型胆囊动脉变异
医源性胆道损伤病因
2） 胆囊管的变异
正 常 胆 囊 管 示 意
图
医源性胆道损伤病因
2） 胆囊管的变异
胆囊管很长且低位汇 入肝总管
胆囊管与肝总管融合 并行，低位汇合
右前或右后副肝管汇 入胆囊管
胆囊管很短，高位汇 入肝总管
胆囊管经肝总管前方 从左侧汇入
胆囊管经肝总管后方从 左侧或背侧汇入
医源性胆道损伤病因
3）胆囊畸形，萎缩胆囊；Mirrizi综合征
4） 胆总管的变异； 5）门静脉海绵样变性；
医源性胆道损伤病因
2、手术操作对胆道的影响
1）出血时盲目钳夹，缝扎
医源性胆道损伤分型
Bismuth分型：
I.
损伤或狭窄距胆管汇合部大于2cm；
II.
损伤或狭窄距胆管汇合部小于2cm；
III.
损伤或狭窄位于汇合部，但汇合部仍完整；
IV.
胆管汇合部损伤或狭窄，左右肝管分离：a、未累及左右肝管；b、累及右肝
管；c、累及左肝管；d、左右肝管均受累；
V.
Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型+右叶肝管损伤或狭窄
9
发生率
64.0 48.8 43.9 37.4 24.0 19.1 7.7 4.6 2.4 0.9
诊断—主要依赖于影像学检查
CT
Fistulo道损伤的治疗
胆道损伤的处理方式
1. 胆管对端吻合
（胆管横断伤）
2. 胆道修补+T管引流
3. 胆管空肠吻合
4. 胆管十二指肠吻合
E2 在左右肝管分叉2cm以下以内处切断肝总管；
E3 左右肝管分叉处被切断；
E4 左右肝管分别致狭窄；
E5 在肝总管分叉处损伤胆管并右肝段胆管损伤。
医源性胆道损伤分型
Strasberg E1型损伤
Strasberg E2型损伤
医源性胆道损伤分型
Strasberg E3型损伤
医源性胆道损伤分型
Strasberg E4型损伤
Strasberg E5型损伤
医源性胆道损伤临床表现
987例胆道损伤的临床表现（Warren）
临床表现 （%）
畏寒发热 腹痛 黄疸、皮肤瘙痒 肝大 胆漏 门静脉高压 肝脾肿大 脾肿大 腹水 无
例数
632 482 433 369 237 189 76 45 24
胆道损伤
怀化市第一人民医院 肝胆外科
胆道损伤概述
胆道损伤按照致病因素分为：1）外伤性 胆道损伤2）医源性胆道损伤（IBDI）。 由于外伤性胆道损伤的处理原则与医源 性胆道损伤一致，且后者与临床关系密 切，遂在这里围绕医源性胆道损伤进行 描述。
医源性胆道损伤流行病学
胆道损伤常见于各种胆道手术，尤其是胆囊手 术，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的普及胆道 损伤（BDI）随之升高，有报道较传统开腹胆 囊切除术（OC），胆道损伤发生率由0.10.2%上升到0.4-0.6%。而前诉外伤性胆道损 伤发生率仅为0.1%左右。