韩亚航空 OZ214航班事故告诉我们什么

韩亚航空 OZ214航班事故告诉我们什么？
编者按：7月7日，韩亚航空OZ214航班在美国旧金山机场发生的坠机事件，引发了社会各界的广泛关注。

在处理善后工作的同时，分析事故的原因，敲响安全警钟，避免悲剧的再次发生，或许是对逝者最好的慰藉。

结合目前所得到的信息，这应是一起典型的“可控飞行撞地”事故。

从今日起，本报将陆续推出由中国民航科学技术研究院总飞行师、民航局特聘专家刘清贵撰写的系列文章，从飞行技术、飞行疲劳、机组资源管理、运行管理和技术管理等方面，对本次事故进行分析，希望能够对民航从业者有所启示。

□刘清贵
韩国当地时间7月6日16时35分，韩亚航空一架航班号为OZ214的波音777-200ER 飞机从仁川机场起飞，经过10小时53分的长途飞行之后，于韩国时间次日3时28分（美国当地时间11时28分），在旧金山机场28号左跑道着陆时发生事故。

飞机尾部撞到了机场防波堤上，导致机尾整截脱落，飞机主体机身偏出跑道，致使2名乘客遇难、180多人入院接受治疗。

美国国家运输安全委员会（NTSB）主席赫斯曼说，根据“黑匣子”的数据记录，失事前7秒，有1名飞行员要求“提升速度”。

失事前4秒，听到了失速预警器的声音。

失事前1.5秒，飞行员提出“复飞”。

她还说，初步数据记录显示，客机进入机场准备降落时的速度远远低于“目标速度”。

她同时表示，飞行数据记录没有显示客机本身发生异常，发动机目前还没有发现问题。

美国当地时间9日下午， NTSB发布了一些基于对机组访谈的资料。

当飞机下降到距地面500英尺时，PAPI（A precision approach path indicator精密进近下滑道指示器）“三红一白”（该指示器由4个灯组成，显示“两红两白”，说明飞机正好在规定的下滑道上。

显示“三红一白”，说明飞机已经低于规定的下滑道），机组向后拉驾驶盘减缓下降率，以为自动油门会将速度保持在设定的137节上。

当飞机继续下降到200英尺时，PAPI“四红”（说明飞机远远低于规定的下滑道），机组发现速度指示掉到了“红区”，他们这才意识到自动油门并没有保持在目标速度……
现场
事故推演
研究事故，就是为了减少和避免事故。

笔者与几位飞行员讨论后，对该事故过程进行了初步推演，或许与最终事故调查报告有所出入，但吸取教训宜早不宜晚。

以下仅是笔者的个人观点，权当抛砖引玉。

1．运行环境：连续飞了近11个小时（对韩国机组来说，正好是最困乏的凌晨3点
多钟），韩亚航空OZ214航班飞临旧金山机场，此时天气晴好，微风。

28L跑道的下滑台不工作；有通告说，VNAV程序不能引导到跑道头，只引导到DARNE，过DARNE以后参考PAPI灯来控制飞机是否在正常的“下滑道”上。

2．进近着陆过程：目前尚不清楚自动油门为什么始终在“慢车”位，是因为机组没有飞好旧金山机场RNAV飞行程序、导致上段“下滑线”高，机组收油门到最后（“慢车”位）并人工切断了自动油门？还是因为自动油门故障在了“慢车”位？总之，在后段目视飞行过程中，或许受晴朗海面和“跑道入口内移”的影响，机组“误低为高”，同时忽视了对“飞行方式”的监控，由于油门一直在“慢车”，推力小，导致速度慢慢减小，使飞机下降后段逐渐低于“下滑道”。

主操纵李强国（音），带杆修正，但油门并没有自动加上去，导致速度进一步放慢。

当时，飞行使用的是“襟翼30”、“进近速度”应飞137节。

译码记录器显示油门一直在“慢车”，速度很明显地减小到了110节，撞地前4秒出现了“失速抖杆”警告，撞地前1.5秒，油门才开始加大。

我们知道，波音777机型的油门唤醒功能，在自动油门断开的情况下，要到飞机真的要失速时才可实现，并且在无线电高度100ft以下不起作用！即使加油门也要大约5秒之后，才会达到复飞推力！但此时飞机高度低，“临近失速”状态，即使将驾驶盘拉到最后，也可能爬升不起来。

于是，飞机快速下坠，尾部直接撞在防坡堤上。

3．飞机接地后：整个机尾撞掉了，飞机方向无法凭借方向舵来控制，飞机直接偏出了跑道。

分析
事故启示录
这是一起典型的“可控飞行撞地”（CFIT）事故。

这种事故是指飞行机组在毫无觉察危险的情况下，操纵飞机撞山、撞地或飞入水中，从而造成飞机坠毁、严重损坏或人员伤亡。

2011年的IATA（国际航协）安全年报指出，“可控飞行撞地”事故占全部事故的11%，但旅客死亡率却达到了90%。

■监视下的飞行不能视而不管
根据国际民航组织（ICAO）附件的要求，各成员国针对“新机型和新职位上的运行经历要求”都有明确的规定。

比如我国民航在规章“121部”第121.457条中就规定：“待取得机长运行经历的驾驶员，应当在飞行检查员或者飞行教员的监视下履行机长职责。

”
从韩亚航空OZ214航班的情况来看，坐在左座（通常是传统意义上的机长座）的是副驾驶李强国，他先前已经在空客A320等机型上飞行了9793个小时。

而他在改装波音777-200ER并取得机型执照后，在新机型上才飞了43个小时。

应该说，李强国已经飞了近万小时，已经是非常成熟的机长。

他以“机长改装机长”的模式，在右座机长教员或飞行检查员李政民（音）（总飞行时间12387个小时，波音777机型飞行时间为3220
个小时）的监视下，建立“运行经历”，是中规中矩的。

但从飞行事故发生的过程来看，李政民显然高估了副驾驶李强国驾驭波音777-200ER的能力，在进近着陆期间“放手量过大”，接管操纵“上手过晚”，导致飞机的偏差过大，使飞机进入“失速抖杆”的危
险状态。

因此，对于此次事故，机长李政民也要承担绝大部分责任。

按照规章要求，副驾驶李强国要在机长李政民的监视下履行机长职责，累计当机长前所必须拥有的“运行经历”。

在这里，“监视”的含义至少应该包括两层意思：首先，当运行正常时，机长只需要监视着，不必主导和干扰副驾驶的有效操作；其次，当运行出现较大偏差，有可能危及飞行安全时，机长必须立即“上手”纠正（语言提醒、接管操作）。

从飞行结果来看，如果当班机长李政民没有遭遇“飞行失能”，其表现不能用“不作为”三个字就能打发得了的。

作为飞行教员、飞行检查员，为什么必须从飞行机长中的佼佼者中产生，其一是要保证航班飞行安全，其二是要“监视”副驾驶的运行，其三是要随时随地收拾副驾驶飞出来的“烂摊子”。

■自动飞行要以“人”为中心
在飞行条件非常良好的情况下，将飞机飞得近乎“失速”（速度小了近27节），我们不禁要问：在进近过程中，机组难道不检查飞机的能量大小（油门位置、推力大小和速度多少）吗？某著名航空公司的波音777资深机长对笔者说，波音777这种飞机的自动化水平相当高。

在飞行中，自动油门可以全程自动，正常情况下不必去干预它。

它的油门手柄是随动的，自动收、加油门时，飞行员能够直观地看到油门手柄在动。

韩亚OZ214航班的机组或许有点依赖自动油门的工作了，在自动油门可能已经断开、速度一点点减缓的情况下（一直在“慢车”位），机组可能长时间“盯着跑道看”，注意力分配没有“舱内”、“舱外”兼顾，没有扫视飞机的“飞行方式”显示，没有巡查飞机的推力和速度的大小，使飞机近地面进入非常危险的“失速抖杆”状态。

所以，不论现在还是将来，自动飞行，仍然要以“人”为中心。

既要充分运用自动飞行功能，同时，还要利用原始数据或者其他等效数据来验证核实飞机的飞行状态。

■飞行准备要有针对性
预先和直接准备时，飞行员有条件静下心进行理性思考和准备。

要将各种情况都考虑到，理清并熟悉处理程序和方法，进行系统的、全面的准备。

而在飞行运行中，特别是遇到非常紧急的情况时，飞行员全身心都投入到操控飞机、保证安全之中，没有更多的时间和空间进行理性准备，只能进行短期决策。

所以，准备的内容和效能值得研究。

从上述OZ214航班的飞行情况来看，机组特别是副驾驶李强国对旧金山机场的运行特点和飞行方法准备并不是很到位。

所以才会在五边出现“进近不稳定”的较大偏差，加上在波音777-200ER上的经历时间只有43个小时，对设备使用并不熟练，于是带来后续的一系列问题。

因此，飞行预先准备非常重要。

在重温法规标准、常规特殊情况处置方案的基础上，要针对所飞航线、运行类型、机场环境、天气状况和通信导航等进行详尽的准备，切不可“以不变应万变”！
■“四种意识”均衡发展
统计发现，民航每年有55%的致人死亡事故发生在进近和着陆阶段。

从外指点标到完成着陆滑跑的飞行阶段，只占飞行时间的4%，其间发生的事故却占机体全损事故的45%。

着陆阶段发生的飞行事故，在许多情况下，都可以看到“进近不稳定”的踪迹。

要有一个好的稳定进近，就必须要树立牢固的稳定进近意识。

稳定进近意识，就是飞行员
在进近过程中，对各种各样可能对进近着陆造成不利影响的外在环境条件有一种戒备和警觉的心理状态。

笔者认为，除了“稳定进近”之外，还要抓好“标准程序”、“决断”和“复飞”意识。

“四种”意识合力保证着陆安全。

“标准程序”+“稳定进近”：能够为着陆创造合适的条件。

“稳定进近”+“决断”：对着陆进行安全评估。

不能仅仅理解为在决断高度/决断高（精密进近），或在最低下降高度/最低下降高飞到复飞点（非精密进近）时，进行是否着陆的决断。

在随后的着陆过程中，也要随时决断是否继续着陆。

现代客机具备任何高度复飞的性能（即零高度复飞）。

“决断”+“复飞”：当决断当前的飞行状态（高度、速度、方向/位置、外界气象条件）出现不符合继续着陆的情况时，果断实施复飞，这可以避免绝大部分着陆不安全事件的发生。

国际上比较通行的做法是：仪表进近、场高1000英尺，目视进近、场高500英尺，飞机下到了这个高度时，如果进近不稳定，必须立即复飞。

这是保证飞行安全的重要措施。

但韩亚航空OZ214航班机组面对进近不稳定，并没有果断复飞，以至于快撞地时，才决定复飞，撞地前1.5秒才加油门。

反思
六个问题
韩亚航空OZ214航班飞行事故，从情感、道义和职业上说，肯定是不可接受的。

但面对事故，理性的做法应该是还原当时的运行环境、心理状态和技术状况，设身处地地进行客观剖析，弄清事故发生的诱导因素、机理原因，切实采取措施，以免类似事故再次发生。

对于韩亚航空OZ214航班事故，虽然事故结论尚未公布，但从陆续披露的信息来看，有几点确实需要我们现在就深思：
1、对于“机长改机长”，如何实施“监视下的飞行”？
他们是新机型上的“副驾驶”，但又是曾经机型上的老机长，对他们往往会“放任”多于“监管”、“放心”多于“谨慎”、“放手”多于“上手”。

实际上，改装者虽然在原机型上是技术权威，但到了新机型，必须要有“归零”意识，从零开始学起，千万别提“当年勇”。

对于飞行教员，不论改装者资历有多老、职级有多高，到了飞机上，他都是你的“监视飞行对象”，绝不可当甩手掌柜。

2．长航线飞行的机组疲劳问题如何检测？如何减缓？疲劳条件下的机组资源管理问题，人的因素问题如何深入研究和推广运用？
3．国际运行的培训和准备问题。

4．以“人”为中心的自动飞行问题；非精密进近的安全运行风险问题。

5．飞行等关键岗位人员的资质能力建设问题。

6．比照韩亚航空OZ214航班飞行事故，我们在安全政策、安全运行、风险控制以及培训教育上，是否存在类似的危险源？。