公立医院补偿机制比较

公立医院补偿机制比较

在我国公立医疗机构改革的讨论中, 补偿机制

不合理往往被认为是公立医院诸多趋利表现的

根源。为此,国务院于2010年2月发布《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发【2010】20号)对“公立医疗机构补偿机制改革”作出了具体要求, 提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”, 将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的

收入来源。另一方面，2009年11月发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(发改价格[2009] 2844 号) 对医疗服务定价要求对“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行

政府指导价”, 对营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服

务实行市场调节价”。考虑到基本医疗服务内容多、覆盖面广, 直接影响国民的健康水平, 而我国公立医院作为非营利性医疗机构主体必须体

现“公益性”要求, 同时医疗保障水平还发展不均, 为了向全民提供可获得的基本医疗服务, 政府在制定基本医疗服务指导价时, 必须考虑到

患者的经济水平和医疗保障的承受力, 于是造

成基本医疗服务价格低于实际服务成本, 形成

政策性亏损。因此, 新医改明确提出“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用”[ 4], 基本医疗服务亏损在取消药品加成收入后将成为公立医疗机构改革过程中的政府补偿重点。政府必须对这部分亏损制定科学的补偿方法, 以

避免公立医疗机构通过其他不合理手段进行成本转移, 提高其公益性。

然而, 一些研究指出, 现有政府对公立医院补偿结构和方式存在一定不足, 如财政补偿在地区

和医院间分配不合理; 补偿数量和范围与医院工作绩效没有挂钩, 影响基本医疗服务提供的

积极性等。另一方面, 在有关政府补偿方式的讨论中, 研究者多从公立医院整体角度探讨政府

补偿的内容和形式, 涉及公共卫生、人员劳务、学科发展等多个方面; 或从公共卫生角度总结不同的政府补偿策略, 较少针对基本医疗服务政策性亏损提出具体的补偿方式。

在新医改进一步铺开, 政府财政投入内容明确、投入量逐步加大的背景下, 研究并制定科学合

理并具有可操作性的政府财政补偿方式, 对于

当前各级政府相关部门实现公立医院改革目标

而言具有现实性和紧迫性。考虑到对公共卫生的政府补偿已趋于成熟, 其他专项经费保障逐步

落实, 本文将主要针对公立医院基本医疗服务

政策性亏损, 总结当前政府主要的补偿方式, 并分析各种补偿方法的优缺点, 为决策者提供参考。

1 主要补偿方式分类

从政府补偿依据的角度, 可以将现有各种补偿

方式分为基于成本和基于服务产出两种类型。其中, 基于成本的补偿是指政府部门根据公立医

院在提供基本医疗服务过程中发生的人员和物资成本支出与实际收入的差距作为财政补偿的依据; 基于服务产出的补偿方式则是将补偿与

医院基本医疗服务产出挂钩, 针对服务提供情

况确定补偿额。这两种方式的目的都在于补偿基本医疗服务的政策性亏损, 但在具体操作方式

及其对医院和医务人员行为的影响上有所差别。

1.1基于成本的补偿方式

1. 1. 1 差额补偿法。传统经济体制下, 我国对医疗机构补偿曾采用% 全额管理&下的%差额补助&方式, 将医疗机构收支纳入国家统一管理, 由国家完全补偿医疗服务产生的收支差额。由于

政府承担了主要的经济责任, 医院的财务负担较小。此外, 通过统筹管理, 国家对医院财务收支情况把握较好, 补偿方式操作简便, 管理成本较低[8] 。然而运用该方法补偿基本医疗服务最大的问题在于其默认所产生的收支亏损即为由价格等因素产生的政策性亏损, 而忽略了医院不合理运行及管理所造成的资源浪费, 因此无法把握差额的合理性。当前研究者较关注于基于成本核算的差额补助, 试图解决不合理亏损问题[9] , 但由于成本核算方法要求较高, 还未得到普及使用。此外, 差额补偿属于后付制, 缺乏对医院实施成本控制的引导, 不利于医院及其医务人员提高服务绩效。

1. 1. 2 价格补贴法。造成基本医疗服务政策性亏损的主要原因是现有服务价格低于实际成本,

医院无法通过提供服务来直接弥补全部成本[ 10 11]。因此, 有学者提出对服务价格进行补贴从而补偿由低价格所带来的政策性亏损

[ 12] 。政府财政通过补偿基本医疗服务定价与成本价格的差额部分, 并根据物价(原材料等)浮动情况调整补偿额度来弥补定价滞后性及调价

机制不完善所带来的政策性亏损。该方法在获得准确成本信息的前提下可以很好补偿医院提供基本医疗服务所产生的亏损。但另一方面, 纯粹根据定价差对基本医疗服务亏损进行补偿忽略了医院规模效应的问题, 随着医院服务规模的扩大或缩小, 其相应的服务成本也随之变动, 政府难以制定统一的价格补助标准,也难以对医院过度提供服务进行有效控制。

1. 1. 3 固定补助与可变补偿混合法。澳大利亚公立医疗体系中, 政府对公立医院部分服务项目采取固定补助与可变补助相结合的补偿方式,

即在现有服务价格基础上, 针对价格中未能体现的医务人员劳务成本亏损根据人数或服务项目进行固定补偿, 对由于原材料等价格浮动、特殊医疗情况(如突发事件) 等因素造成服务亏损进行事后的可变补偿[ 13]。该方法综合考虑了基本医疗服务的亏损来源, 其中固定补偿引导医院提高人员效率, 可变补偿弥补医院非常规性亏损, 也可用于对医务人员的激励, 因此兼具稳定性和灵活性。但该方法需要建立科学而实时的核定机制以确定可变补助, 相应的管理成本较高。

1. 1. 4 定额补贴法。这是政府根据公立医院在编人员、床位数等编制信息进行定额补贴以弥补人力成本的补偿方式[ 14]。考虑到现有基本医疗服务价格无法完全反映医务人员劳务价值, 根据人员、床位的定额补助在一定程度上可以起到补偿人员劳务的作用。然而, 由于在具体补偿额的确定上缺乏有力依据, 统一标准的定额补贴往往无法体现不同医疗服务的技术特点。其次, 随着社会医疗服务需求的增加, 公立医院服务量不断上升, 而人员、床位编制却长期不变, 导致许多医院通过加床、聘用编外人员等方式增加服务能力。因此, 依据编制的定额补贴具有一定局限性。

1. 2 基于服务产出的补偿方式__

按服务量补偿法。指对基本医疗服务按实际工作量进行补助[ 15] 。通过计算医院门诊人数、住院床日, 并以体现服务技术性和绩效的工作量指标如手术率和复诊率等进行加权调整, 制定统一单位工作量补贴额进行财政补偿, 其目的是将补偿额与服务量、服务绩效挂钩, 鼓励公立医院提供基本医疗服务。该方法凸显基本医疗服务的数量和质量对补偿额的影响, 符合国家普