胃癌的疑难危重病例讨论[1]

护理诊断
• 陆晨杰护士发言：患者的护理诊断有
• 焦虑、恐惧或绝望 ：与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治 疗效果没有信心有关。 • 知识缺乏： 缺乏有关胃癌的医护知识。 • 营养失调:低于机体需要量 与术后无法进食，贫血、消瘦、营养需求 增加有关 • 体液不足:与术后无法进食，胃肠减压等致体液丢失增多有关 • 舒适的改变：与疼痛、活动受限有关 • 口腔粘膜的改变：与禁食、插胃管有关 • 生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关 • 有皮肤完整性受损的危险:与术后卧床时间过长，局部皮肤长期受压 有关 • 潜在并发症 出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合症 等。
患者基本情况
• 辅助检查：肝功能1+2:
• 10-24总胆红素55.8umol/l↑直接胆红素11.4 umol/l↑间接胆红素44.4 umol/l↑谷丙转氨酶77.2u/l ↑谷草转氨酶51.0u/l ↑葡萄糖6.25mmol/l ↑尿素氮 2.67mmol/l↓尿酸599.0 umol/l↑乳酸脱氢酶355.0 u/l ↑CEA12.82ng/ml
↑CA199 611.73IU/ml ↑ • 10-31总胆红素60.1umol/l↑直接胆红素14.9 umol/l↑间接胆红素 45.2umol/l↑谷丙转氨酶72.3u/l ↑谷草转氨酶47.1u/l ↑碱性磷酸酶122.0 u/l ↑ 乳酸脱氢酶395.0 u/l ↑ 11-03总胆红素82.1umol/l↑直接胆红素30.0 umol/l↑间接胆红素 52.1umol/l↑白蛋白34.4g/l↓前白蛋白198.0mg/l↓谷丙转氨酶56.3u/l ↑谷草转 氨酶77.0u/l ↑尿酸444.0 umol/l↑乳酸脱氢酶444.0 u/l ↑ 11-05总胆红素315.4umol/l↑直接胆红素114.5 umol/l↑间接胆红素 200.9umol/l↑总蛋白58.3g/l↓谷丙转氨酶133.8u/l ↑谷草转氨酶258.2u/l ↑前白 蛋白115.0mg/l↓腺苷脱氨酶16u/l ↑乳酸脱氢酶1534.0u/l ↑尿素氮8.67mmol/l↑ 尿酸484.0umol/l↑
韩田育护师发言：
胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性 肿瘤发病率和死亡率首位。 手术切除是其主要的治疗手段。 主要包括毕Ⅰ式和毕II式手术。 我查阅相关资料后， 简单介绍下毕II式手术特点： 毕II式胃切除术即胃肠重建方式 是胃跟空肠吻合的手术， 适用于十二指肠溃疡，术后合并症较多
如吻合口水肿（术后2-3日）倾倒综合征 ，术后并发症：胃出血、十二指肠残端破裂、 胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻
护理措施
• 1、心理护理 多巡视病房，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，多 与患者沟通，了解患者及家属的需求，要注意根据病人的需要程度和接受能 力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中 的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对 治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。 2、术后严密观察生命体征：全麻清醒血压、脉搏平稳后半坐卧位。注意保持 卧位正确，以利呼吸和腹腔引流。鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动 3、持续胃肠减压：保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻 合口水肿和吻合口瘘。注意引流液的性质及量，并准确记录引流量。如有鲜 血抽出，必须及时报告医生处理。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意 有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。 4、持续腹腔引流：保持引流管通畅，下床活动，引流袋一定要低于伤口位置 ，以防逆行感染 。必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。要 勤巡视，随时观察引流管是否通畅以及有无扭曲、脱落。 5、营养护理 胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，对于不能进食或禁 食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，能进食者给 予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化
患者基本情况
• 体格检查:
T36.6 P98次/分 R16次/分P154/94mmhg 跌倒坠床0分Braden评分23分Barthel评分100分 疼痛评分3分
辅助检查：常规：10-17
HGB122g/l • 10-31 HGB105g/l↓RBC3.35x10^12/l ↓ • 11-03 HGB95.0g/l ↓ RBC3.03x10^12/l ↓ WBC11.4x10^9/l↑中性细胞 比 率83.3％ ↑淋巴细胞比率 11.8 ％↓嗜酸性粒细胞比率0.1 ％↓中性粒细胞数9.50 x10^9/l↑嗜酸性粒细胞数0.01 x10^9/l↓超敏c反应蛋白 150.7mg/l↑
胃癌相关知识
张柳燕护士长： 前面我们对胃癌的相关护理诊断、措施及健康 指导方面有了充分认识，现在让我们就胃癌的相 关病因、胃癌根治术（B-Ⅱ式）方法、镇痛泵使 用要点、深静脉置管护理、胃管及腹腔引流管护 理相关方面知识，请大家踊跃发言。
胃癌相关知识
• 沈继平主管护师发言：那由我来讲解下胃癌相关知识 • 好发部位：胃窦部 • 分型：结节型、溃疡局限型、浸润溃疡型、弥散浸润型 。 • 辅助检查：纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直 接观察病变部位，并做活检确定诊断。超声胃镜能观察 到胃粘膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。 • 转移途径：淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早 ，晚期最常见的是肝转移。 • 治疗原则：早发现、早诊断、早治疗是关键，手术是首 选方法，辅以放化疗等。
病因与发病机制
沈继平主管护师------1. 环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境 因素有 关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制 鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。 2. 幽门螺杆菌感染 大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽 门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。 3. 遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出 于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。 4. 免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。 5. 癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种 病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌 前期病变.
• 02/11患者在全麻下行胃癌根治术(B-Ⅱ式)，术毕于15.30返回病房，行一级
护理，持续给氧3升/分，行心电监护，监测血氧饱和度，给予抗炎止血、护胃、 营养支持治疗,留置有胃管、尿管、深静脉置管1根、腹腔引流管1根，妥善固 定，保持引流通畅。
病情经过
• 03/11 患者生命体征平稳，术后精神状态一般，诉口干，使用镇痛泵 止痛，24小时尿量1300ml胃管引流液约265ml.腹腔引流管总计650ml, 继续生命体征监测，，给予营养支持补液抗感染治疗。T37.6 P106次 /分R19次/分。 • 04/11 患者仍诉口干，使用镇痛泵止痛，有咳嗽咳痰，精神一般，脸 色苍白，巩膜黄染，禁食中，小便黄，肠功能恢复。24小时尿量 1240ml、胃管引流液约0ml,腹腔引流液总计110ml,患者生命体征平稳， 停心电监护，嘱下床活动，停镇痛泵止痛，予雾化化痰，继续补钾、 营养支持、抗感染治疗。 • 05/11患者予凌晨4点30左右出现呼吸急促，烦躁不安等症状，予心电 监护，BP130/77mmhg,SPO2:87％、HR150次/分，急诊查血常规 +CRP:HGB68.2g/l↓、RBC2.26 x10^12/l ↓、WBC16.99x10^9/l↑超敏 c反应蛋白＞200mg/l↑医师考虑术后SIRS并发ARDS,肺栓塞可能，立 即予面罩吸氧、地塞米松10mg静推、速尿20mg静推、碳酸氢钠 6.25g静滴、西地兰0.4mg静推等处理，同时经上级医师同意后联系市 人民医院ICU病房并安排转入，本院救护车于06:20左右转出。
临床表现
沈继平主管护师-1、早期胃癌 70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、 嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被 忽视。 2、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、 恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂 无效 （二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬， 结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也 可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块;在 左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹 内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。
患者基本情况
责任护士蔡赛楠介绍： • 患者19床黄晶晶，住院号17100658，男，33岁。 • 主诉： 反复上腹疼痛3年，再发1月 • 现病史： 患者入院前3年开始出现进食后饱胀感。 伴反酸嗳气，1月前开始上诉症状发作较为频繁且 伴胀痛，灼痛为主，伴反酸嗳气，无黑便，无恶 心呕吐，胃镜示食道炎、胃溃疡。幽门口不完全 性梗阻。予服奥美拉唑、左氧氟沙星、莫沙必利， 现为进一步治疗于2017-10-17日入住我科。
护理难点
张柳燕护士长发言：
患者的基本病情已经介绍完毕， 下面我们，就此患者住院期间护 理重点，难点提出护理措施。
护理的重点
• 徐韩梅护师发言：
• 患者术后持续低流量给氧，心电监护,镇痛泵止痛, 严密观察生命特征，意识，各引流管保持通畅， 预防跌倒坠床,对病人进行基础护理，口腔护理， 尿管护理，深静脉置管护理、胃管护理，腹部引 流管护理,皮肤护理，严防各种护理并发症的出现 ，是我们需要护理的重点
病情经过
• 18/10患者仍偶感上腹疼痛，进食后加重，伴恶心呕吐反酸嗳气，食纳不佳，
辅检三大常规、凝血功能均未见异常，予抑酸补液治疗，待病理报告，排除溃 疡是癌症的可能。
• 19/10患者腹痛症状稍有减轻，仍有反酸嗳气，食纳不佳。
• 22/10患者无明显腹痛无反酸嗳气，食纳不佳，夜眠可。 • 24/10入院第8天，病理报告已出，示倾向粘液癌，急查辅检肝1+2：胆红素癌 胚抗原较高，复查CT后，医师建议其尽早实施手术。 • 25/10患者上腹部压痛，脐周为主，请内科会诊，因患者肝功能异常，会诊医 师建议适当给予保肝治疗，遵医嘱予保肝药TAD+甘利欣。 • 31/10患者肤目有黄染，尿色轻度加深，复查肝功能，与患者家属沟通，择期 手术，做好手术心理准备
疑难危重病例讨论
胃癌根治术
外科四病区 韩田育
讨论目的
• 护士长发言 今天我们对一例行胃癌根治术 （B-Ⅱ式）的患者作疑难危重病例讨论，目 的是：通过一例胃癌根治术患者的围手术 期护理，学习并掌握胃癌根治术的概念及 护理要点。 • 解决该患者护理过程中存在的护理问题、 护理难点，确保护理措施落实到位。 • 提高护理人员专科护理水平。 • 下面请责任护士介绍该患者病情：
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• 6、皮肤护理 定时翻身并按摩受压部位，保持皮肤的清洁、床单元 的整洁舒适。
健康指导
• 陈力菁护士发言： • 向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪， 保持乐观态度 • 应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避 免进食过冷、过硬、刺激的食物 • 注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。 • 预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出， 少去公共场所。 • 劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 • 严格控制陪客和家属探望。
扩展知识
1.吻合口水肿(术后2~3日) 辅助检查：
• 10-17胃镜：胃角溃疡伴幽门不全梗阻，食管中下段可见 纵行糜烂。 BUS：肝脂肪浸润伴钙化斑，肝脾偏大，胆 囊壁毛。心电图、胸片提示未见明显异常。 • 10-20病理示胃角胃粘膜间质内见大量粘液聚集，其间见 散在印戎样细胞，倾向粘液腺癌。 • 10-25上腹部增强CT示胃窦部管壁不均匀增厚，后腹膜见 肿大淋巴结，肝左叶低密度影。