医院授权委托书范本
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医院授权委托书范本
【医院授权委托书】
患者姓名:xxx;性别:x;年龄:x;病历号:xxx
委托人(患者本人):年龄
受托人:年龄联系电话:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属
□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年月日
受托人签名: (手印) 年月日
【办理《出生医学证明》授权委托书】
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别:有效身份证号码:
联系电话:
受委托人姓名:
有效身份证件类别:有效身份证号码:
联系电话:
委托人于年月日在 (新生儿出生地)分娩,特授权委托(受理人姓名)办理
(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字:受委托人签字:
年月日年月日
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