基本公共卫生服务慢病相关项目综合管理指导意见

相关项目综合管理指导意见

为深入贯彻落实国家和省卫生厅关于基本公共卫生服务项目工作的有关政策与文件精神，进一步规范和促进我市慢性病防治相关项目科学、有效、及时地实施，结合我市在通海口镇的专题调研结果和市级专题座谈会议的结论及各地具体工作实际，特制定本指导意见。

一、项目内容

本指导意见包含的基本公共卫生服务项目包括：老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、糖尿病患者健康管理服务、重性精神疾病患者管理服务共4个慢性病防治相关项目。

二、目的依据

加强项目的综合管理，其目的是为了进一步搞好项目间的协作，建立统一的常态化服务模式，以保障项目工作科学、规范、持续、有效地实施。综合管理的依据来源于上级相关文件及上述四个慢性病防治相关项目的具体实施方案。

三、适用范围

本指导意见主要适用于镇村两级基层医疗卫生机构开展慢性病防治相关项目工作，城市社区卫生服务中心可参照执行。

四、管理内容

（一）服务对象的发现

通过为辖区居民统一建立健康档案的方式来发现慢性病防治相关项目服务对象较为缓慢，难以按期完成上级下达的任务指标。根据上级要求，慢性病防治相关项目服务对象应予以优先建档，对其档案以村组为单位进行分类存放，并建立信息索引，便于查找和管理。但在实际工作中，考虑到各地在健康档案建档过程中的具体问题，为全面发现并登记管理服务对象，各地要在落实建档任务的同时，及时组织服务对象的信息普查工作。

第一步：要以村为单位，充分发挥村医的力量，全面组织调查本地居民基本信息、65岁及以上老年人信息、高血压与糖尿病既患信息（患者主诉）、重性精

神疾病既患信息（家属主诉）等。

第二步：镇村统一组织高血压与糖尿病患者筛查和重性精神疾病患者信息排查，主动发现现患服务对象以全面掌握服务对象的信息。高血压的筛查采取对辖区35岁及以上居民进行免费血压普查，对超标者进行登记，非同日三次测量超标者纳入高血压患者管理；糖尿病的筛查采取高危人群采血免费检测（通过健康教育设立义诊点），对35岁及以上血糖超标的2型糖尿病患者纳入糖尿病患者管理。

第三步：通过建档体检、日常诊疗活动中的机会性筛查、从业人员与职工健康体检，以及通过建立门诊35岁以上居民首诊测血压制度和专科医院重性精神疾病患者信息流转等途径，进一步发现并补充辖区慢性病防治相关项目服务对象信息。

（二）服务台账的建立

为清楚地掌握本地服务对象基本信息以及健康管理工作信息，便于镇村两级项目服务协调有序地进行，各地应以村为单位规范建立慢性病防治相关项目信息台账，一式两套，镇村各一套，并实行“卡、册、表”管理模式。具体为：

1、卡：建立村基本情况信息卡。内容包括：村人口数、男性人数、女性人数、村民小组数、总户数、建档人数、65岁及以上老年人数、高血压患者数、糖尿病患者数、重性精神疾病患者数（另外可一并建立孕产妇数、0-3岁、0-6岁、0-15岁儿童数等）、村领导姓名与联系电话、村医姓名与联系电话等。

2、册：建立服务对象基本信息登记册（各4种，全市标准格式，分为老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病，下同）和健康管理信息登记册（仅村级保存1份），内容包括服务对象的姓名、建档编号、联系电话、随访及体检记录等，具体内容详见各项目服务实施方案附表。

3、表：建立服务对象基本信息统计表、健康管理工作计划表、健康管理信息统计表、随访表、体检表（仅镇级保存1份）、应急处理工作记录表（仅村级保存1份）、专题宣传教育工作记录表（仅村级保存1份）等。

（三）服务内容的实施

慢性病防治相关项目服务采取镇村两级分级服务模式：即镇级负责年度体检，村级负责季度随访。另外，镇级对村级随访工作进行督导考核，村级对镇级

体检予以配合。具体服务实施方法为：

1、年度体检：各种对象每年一次，镇级按计划分月逐村组织体检专班深入各村组摆摊设点，同时开展4种慢性防防治相关项目服务对象的现场体检活动，对行动不便或卧床的服务对象进行上门服务（重性精神疾病患者实行上门服务）。村级负责事先通知相关服务对象到指定地点参加体检。对不能在现场开展的体检项目，应将相关标本采集后及时带回实验室检测，并将结果及时反馈至村级，由村医负责体检表的进一步完善，在进行健康管理信息登记后，将体检表报镇级统一存档。对集中体检时没有参加的对象，由村医负责落实其体检服务。对拒绝参加体检的，由其本人或家属在体检表上注明原因并签字。

2、季度随访：除老年人无随访外，高血压、糖尿病和重性精神疾病患者每年均需实施至少4次面对面随访，即每季至少1次（安排在每年的元月、4月、7月和10月进行较好）。其中1次随访可与体检结合进行，但相关信息应单独记录在随访表上，其余3次随访村医负责单独实施。按照计划，村医定期对3种服务对象实施随访服务，随访方式可采取预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。

（四）服务信息的管理

1、信息记录：项目服务信息包括：服务对象基本信息登记和统计、健康管理信息登记和统计以及原始体检表、随访表的记录等。按照上述项目信息台账管理的要求，相关信息记录一式两套（特别说明的除外），一份报镇级录入电脑并实施综合管理，一份留存村级备用。体检表与随访表统一采用国家统一印发的表样，其余国家无统一表样的均采用我市制定的实施方案中的附表表样。

2、资料管理：按照档案管理的要求，镇村两级项目服务资料应实行档案化管理，要求用档案盒分门别类收集摆放整齐，做到项目齐全，内容清晰，数据能找到出处，无逻辑错误等。镇级资料应以村为单位分盒摆放，各项目根据资料数量多少，可装入一个档案盒，也可按项目类别进行分开放置，确保项目资料分类清晰，便于检索即可。另外，首次体检表装入健康档案，后续年度体检表以村为单位建立文件盒单独存放，待录入电脑后，于次年根据需要装入健康档案；随访表以村为单位建立文件盒单独存放，待全年随访完成并录入电脑后，于次年根据需要装入健康档案。