胆囊结石的诊治PPT课件

胆囊炎、胆石症
• 规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。 • 饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，
如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石 形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系 。
• 不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜
、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能 帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤 维素；豆类含丰富的植物蛋白。
cholecystectomy,LC)。
• 胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。 • 胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛——胆绞痛 • 感染和胆囊发炎——胆囊炎 • 妨碍胆汁流向十二指肠——胆汁阻塞
• 以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。
• 今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外
科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械 ，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术 。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像 机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外 两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到 胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取 出来。
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鉴别诊断
• 外科疾病：
• 消化性溃疡病、穿孔 • 急性胰腺炎 • 急性胆管炎 • 急性阑尾炎 • 肝肿瘤破裂出血等
• 内科疾病：
• 急性胃肠炎 • 右下肺炎、胸膜炎 • 冠心病心绞痛等
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胆石胆囊炎
治疗
• 手术治疗:
– 开腹手术:损伤大、但适应征广 – 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石
切除胆囊能诱发癌症吗？
• 我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长
有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和 排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于 保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情 况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此， 在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有 趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆 囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后 人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆 囊后不会明显影响消化功能。
进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造 成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均 应避免。
• 急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；
重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。
切除胆囊能诱发癌症吗？
• 有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄
途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先 在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由 于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌 (尤其为右半结肠）（胆汁中的次级胆汁酸有可能 致癌或协同致癌）。
• 大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术
后当天就可以回家，可以正常饮食和活动
。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则 要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6 周后才能正常活动。
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• 胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊
储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输
送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆 囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内
胆道疾病特殊检查:B超
• B超型超声波检查:首选 • 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 • 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食 • 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 • 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管
流行病学
• 女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见
– 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation
• 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇
结石多于胆色素结石
• 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少
症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现， 故实际发病率较临床为高。
胆石病因
• 胆道感染:
– 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖 面呈层状。X线不显影。
• 混合性结石:
– 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色 素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X 线显影(阳性结石)。
胆囊结石
cholecystolithiasis
急性胆囊炎acute
cholecystitis
胆囊切除术并发症较多：
消化不良，腹胀腹泻 反流性胃炎、反流性食管炎 有引起结肠癌的潜在因素 （尤其是右半结肠癌） 胆管损伤（1%~2%） 胆囊切除术后综合征 发生胆总管结石
• 目前不完全统计胆囊切除术后结肠癌的发
病率有所增高，但是这实验设立的对照组 是没有结石胆囊功能正常者，如果对照组 是有结石且胆囊无功能者，则结果是不一 样的。
胆囊结石患者的日常饮食应注意什么
• 胆囊炎在急性发作期：
忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉 汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少 量易消化的流食或半流食，随着病症的消退 可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、 鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。
• 慢性胆囊炎：
平日进食应以清淡、易消化的食物为 主，应多饮开水和果汁(1500～2000ml)，以 稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿 吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。
• 另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消
化不良和大便次数增多等，因此对单纯胆囊结石 主张保胆治疗。
切除胆囊能诱发癌症吗？
• 对上述意见，多数医生持不同看法，如有
文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访 11～14年，并未发现结肠癌发生的危险性 增加；第四军医大学附属医院外科，对500 例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也 未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关 系。
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胆囊结石的诊治
医之为道大矣，医之为任重矣。
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胆道解剖生理
胆囊管开口变异
胆囊的生理
• 储存胆汁 • 浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 • 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→
收缩
• 分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。 • 化学和免疫功能
• 还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成
的津液和维生素的损失。
胆囊炎、胆石症
• 一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。 • 严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、
子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等 食品。
• 平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生
气体。
• 一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促
胆结石有以下十大诱发因素
• (6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲
状腺功能低下、溶血性疾病等。
• (7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸
。
• (8)情绪：长期精神紧张、抑郁。 • (9)遗传。 • (10)手术：如迷走神经切断术，破坏了
胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术 ，引起胆盐的肝—肠循环障碍等。
的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩 张及其梗阻部位。
• B超对胆囊结石的准确率为92～98%。
X线检查 • CT和MRI
特殊检查
• 胆囊功能收缩试验（脂肪餐试验） • 保胆取石术前必要的检查 • 最大收缩率大于等于30%为收缩功能良好
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胆石病
cholelithiasis
体征
• Murphy征阳性:
– 在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸 气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停 止呼吸。
• 腹膜刺激征。 • 可扪及肿大胆囊。 • 黄疸。
B超
• B超:光团和声影。 • 准确率92～98%。 • 术中B超
胆囊 造影
慢性胆囊炎chronic cholecystitis
• 继发于急性胆囊炎。 • 多次发作、长期慢性炎症 • 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊
无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎
– 急诊手术宜在发病48小时以内施行。
– 对非急性发作的单纯胆囊结石可采用胆 道镜微创保胆取石术
胆囊切除术
• 胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方
法。
• 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理
影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消 化减弱。
• 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic
laparoscopic cholecystectomy,LC
• 如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，
则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部 、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接 肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查 胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则 需要留置一条小的管道引流数天。
• 代谢因素:
– 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存 。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆 盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例 低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固 醇结石。
胆石的类型
• 胆固醇结石:
– 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形 ，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。
• 胆色素结石:
• 所以如果因为害怕结肠癌发生率高，而留
下无功能的胆囊，容易导致反复感染影响 生活和工作，再者胆囊癌的发病率会升高。
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感谢观看
• 胆囊炎与胆石症常合并存在。 • 90％以上胆囊炎属结石性的。
胆囊炎的病因
• 梗阻因素: • 感染因素:主要为大肠杆菌。 • 化学性因素:
– 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。
• 其他因素:
– 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ孔；
– 创伤、手术等。
急性胆囊炎病理
• 单纯性胆囊炎: • 化脓性胆囊炎: • 坏疽性胆囊炎 • 胆囊穿孔
功能丧失，常与周围组织致密粘连
– 胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘 膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液
– Mirriz综合症
• B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口
服胆囊不显影
• 慢性结石性胆囊炎均应择期手术
诊断
• 依据临床症状、体征、辅助检查 • 大多能明确诊断
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电视腹腔镜手术的适应症
• 急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作 • 良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉 • 慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石 • 肝囊肿、脾良性增大 • 子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵
管结扎
• 阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处
理
• 高选迷切、胰腺炎包膜切开减压 • 腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、
腹膜后血肿清除
• 腹痛，腹块的诊断 • 肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。
非手术治疗
• 急性胆囊炎
– 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利 胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶 石。
– 震波碎石已不用。
• 慢性胆囊炎
去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、 胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸 (CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。
胆囊息肉样病变
• 肿瘤性:腺瘤、腺癌 • 非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌
性增生
• B超见回声光团，不伴声影 • 大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆
囊切除
胆结石有以下十大诱发因素
• (1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪
饮食。
• (2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫
病等。
• (3)女性激素增高者。 • (4)肥胖及体力活动减少者。 • (5)胆囊及胆道感染者。
临床表现
• 胆绞痛:
– 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射
• 胃肠道症状:
– 腹胀、恶心、呕吐、嗳气
• 继发性病变:
– Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 – 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌
• 感染中毒症状:
– 寒战高热、中毒性休克。 T↑、P↑、WBC↑ – 胆囊坏疽、穿孔，WBC＞20000/mm3