内镜室院感质控考核评分标准
内镜室院感质控考核评分标准（总分100分）
手术室院感检查标准
1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。
2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表
存在问题： 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科：病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施： 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人：李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年6月4日 存在问题：
肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。 肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年5月4日
存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：
2021年5月院感质量检查通报及持续改进
2016年5月份院感质量检查通报 欧阳光明（2021.03.07） 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分:
附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不
到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要
手术室院感质控标准
手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分） 项目评价标准及内容分值评分扣分要求 一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。 隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术 过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员 避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各 区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。 各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、 灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施 的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭 菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗 一灭菌。 2 一 四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品 的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6
医院院感科质控小组成员及职责
医院院感科质控小组成员及职责 质控小组职责： 1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。 2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。 4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。 6、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。 7、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 8、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。 9、监督考核消毒隔离制度的落实情况。 10、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 11、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。 12、对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。 13、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。 14、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 15、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。 质量管理员的职责：
1、负责科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。 2、收集、整理、总结医院感染微生物检测的资料的登记、统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。 3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。 4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌培养，调查分析发病原因。 5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主要致病菌分离结果。 6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。 7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。 8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。 9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10、对消毒、灭菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。 11、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
门诊医院感染管理质量考核细则
门诊医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分 2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05% “84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6 一项（次）做不到扣1 分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分 一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分 一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分 检查人科室年月日 临床科室医院感染管理质量考核细则
院感质控考核标准
医院检验院感质控考核表 考核项目考核内容分值得分扣分原因 感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分 布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的 过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原 微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4
医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐 药菌的检 测（2分） 做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：
2020年院感质量检查记录以及整改措施.docx
医院感染质量检查记录以及整改措施 2020 年医院感染管理工作质量检查记录 日期科室 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训， 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做 好消毒液监测。
医院感染管理工作质量检查记录 日期科室2014.2．18 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训， 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做 好消毒液监测。
院感质控检查表.doc
医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分
人民医院院感质控考核细则 2
2015年人民医院感染控制 临床科室考核细则 考核项目考核内容扣分标准 科室院感管理（1分）1、建立医院感染管理小组， 职责明确 无名单不得分，管理小组职责 不明确扣0.1分 2、有医院感染管理制度、消 毒隔离灭菌制度 没有制度不得分，提问：制度 职责各占0.1分 3、院感知识培训学习 全科人员院感学习出勤率未 达到50%扣0.1分，无记录扣 0.1分，提问学习内容：回答 不出扣0.2分，回答不全扣 0.1分 4.科室院感管理小组工作情 况 无自查记录扣0.1分；无科室 监控记录扣0.2分；记录内容 每缺一项扣0.1分 手卫生（1.5分）1、手卫生设施、设备齐全， 重点科室安装非手触式水龙 头开关（流动水）、洗手液、 干手用品、手卫生标识。干手 方法正确。配备速干手消毒 剂。 设施设备1项不齐全扣0.1 分 2、医务人员严格执行手卫生 规范，依从性高，时机、方法 正确 1项不符合要求扣0.2分3、正确使用手套。戴手套1项不正确扣0.1分 消毒隔离制度的落实情况 （1分）1、病床湿式清扫，一床一套、 一桌一抹布，用后消毒；地面 湿式清扫，拖布分开使用有标 记，悬挂晾干。不在病区内清 点污染被服。病人出院、转科 或死亡后，床单位终末消毒。 病室定时通风换气，必要时空 气消毒。 科室各个区域一处卫生不合 格扣0.1分；病床清扫不符合 要求扣0.1分；拖布无标识扣 0.1分，拖布、抹布未悬挂扣 0.1分。清点被服不符合要求 扣0.1分；未做终末消毒扣 0.1分；未按时通风扣0.1分 2各种注射、穿刺、采血器应 一人一具；医疗用品、医疗器 械去污、消毒、灭菌符合要求 消毒剂无配制日期时间、配制 记录扣0.1分；消毒剂过期扣 0.1分；存放不符合要求每项 不合格扣0.1分；配置消毒液 未达到有效浓度扣0.1分3、．雾化器及面罩管路、氧 气湿化瓶及管路、呼吸机管每项不合格扣0.1分
手术室医院感染控制要求规范
手术部(室)医院感染控制规范 1、范围 本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。 本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则 医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间
院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区 包，发现一 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣 消毒隔离30 分1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求
医院感染管理质量控制考核督查表
考核项目 一、医院感染管理组织（5 分） 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10 分） 医院感染管理质量控制考核督查表 考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣 施。 1、有规章制度并组织学习落实。 查阅科室院感培训记录本无记录扣5 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6分。现场抽考医护人员一次不合扣2 小时/年 分 3、参加院内感染培训及考试 三、院感病例监测 （10 分） 四、消毒效果（ 10 分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记， 24 时 内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项 感染病例相关的辅助检查 1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药 放在一起） 院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1 小分 缺、漏报每例扣 3 分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成 的后果严重性另行处罚 一项一次不合格扣 2 分 消毒记录漏填一次扣0.5 分
1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面 20cm， 五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2品（5分）4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分，其余一项不合格每次扣 1 分 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内 使用，开启后使用时间不得超过 24 小时 1、在有效期内使用一项不合格扣 1分 六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包（扣 5分） 用情况（ 5 分）3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离 墙壁 5cm 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面 5cm 七、口服药、静滴药（ 53、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间， 药品无开启时间扣 2 分 分）起之 2 小时后不得使用， 药品超时扣 1 分 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用， 昼用小包装 1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分 八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分 3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分 及手卫生（ 10 分） 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分 子口罩并洗手，方可入内
院感质控检查表6
院感质控检查表6 院感质控检查表6 201*年6月院感质量控制（一） 院感质控检查要求存在的问题及整改措施存在的问题整改措施中 所各科室根据以上检查安全检查中发现的问题对照检查，对本科室存 在的问题立即迅即予以整改。1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。2、科室工作人员卫生科室手 洗手方法上均未熟练掌握。3、个别科室对冷冻容器（主要是酒精、碘 酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求或进行消毒。5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。无菌物品随意储存。6顶楼洗衣房没法浸泡消毒的设施，衣物进行分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。 扩展阅读：感染质控检查表 管城中医院（病区）感染质控自查表 12345678910标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯 消毒剂浸泡分钟，干燥备用。备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触 患者物品及脱手套后执行手卫生。每天湿式清洁治疗室桌面、地面和 仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒 剂擦拭。治疗室有空气杀菌设施，热气每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。 进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的 药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不 得超过24h。无菌物品与有菌物品分开无尘放置，密封物品保温按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包
基层医院院感质控标准
基层医院医院消毒隔离要求 一、全院感染管理要求： 1、有感染管理专（兼）职人员； 2、制定医院感染管理各项制度； 3、开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次； 4、开展医院感染病例监测。 二、消毒灭菌效果检测 1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测， 消毒剂---每季一次， 灭菌剂---每月一次； 2、紫外线灯管检测---按规定进行； 3、器械灭菌合格率100%。 三、病房院感质控标准 1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用； 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用； 3、碘伏、酒精等容器每周灭菌2次； 4、无菌辅料缸应每天更换并灭菌； 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天消毒、更换，湿化液应用灭菌水。 6、治疗车：物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备手消夜； 7、有紫外线消毒的日常监测登记；
8、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置专用的拖布、标记明确、分开悬挂； 9、医疗垃圾与生活垃圾分开，防渗防漏设置。 四、口腔科质控标准： 1、有器械清洗、消毒室； 2、器械消毒灭菌应该按“去污染—清洗—消毒—灭菌的程序”进行，尽量采用物理灭菌方法灭菌； 3、凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌； 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记； 5、常用的口腔科的检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或 一次性使用）； 6、为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必 要时袋防护镜。 五、内窥镜室质控标准 1、科室独立实施、布局合理、设诊查区、清洗消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。 2、各种内镜应分槽清洗。 3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜，活检钳及物品等必须做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。 4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行一次监测。
医院感染质控考核、奖惩制度
医院感染质控考核、奖惩制度 为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步提高我中心医院感染预防与控制的质量，经研究制定本制度。 一、医院感染质控检查制度 1、成立医院感染质控考核小组 组长： 副组长：成员： 2、主要考核内容：详见“医院感染质控考核细则”（附表）。 3、坚持质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查、科室每月自查等多种方式相结合，发现院感安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。 4、每季度汇总一次，并向具体科室反馈。 5、各科室对反馈内容及时进行查因、落实整改措施，于一周内填写“质量持续改进工作记录”交回院感领导小组。 二、医院感染管理奖罚制度： 1、对现场检查指出存在的问题，相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改；经指出问题后不重视，不予以改正者，进行通报批评，并扣罚相关人员绩效分100分。 2、对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格，科室不予重视，没有进行查因整改和追踪检测，扣罚相关人员绩效100分。 3、检查发现院感漏报每1例（次）扣罚主管医生绩效50分（迟报超3天的、或网报和病案首页院感诊断栏填写“二缺一”的，经指出后不予改正者按漏报扣罚）；应送病原培养而未送，延误治疗或导致不良后果者，扣罚主管医生绩效50分。 4、违反《抗生素应用指导原则》，不规范使用抗生素，予以通报批评，视情形轻重扣罚绩效。 5、对于存在明显管理缺陷和违反医院感染管理原则，极易导致医院感染暴发或传染病传播等严重后果的情况，将对科室和主要责任人予以通报批评和重
罚。 6、奖励制度： 1、每年一次，院感科根据考核资料进行汇总，由质检小组综合评出院感监控先进科室和个人若干名,进行表彰奖励。 2、对出色完成工作任务的院感护士每人绩效加100分。 附表：医院感染质控考核细则
2021推荐文档1手术室医院感染预防与控制标准的实施
1手术室医院感染预防与控制标准的实施 JCI标准是评价医疗机构的质量与管理的国际化标准，它针对医疗机构的服务范围 与特点，有明确而详细的要求。其中的PCI标准共分4部分21条[1]。在执行该标准时，将其分成2个层面来实施:一是围绕手术病人的医疗护理，二是医院参与手术员工的健康。邵 逸夫医院将PCI标准中手术室医院感染预防与控制标准的条款进行了分解实施。 1.1 确定院感预防和控制计划 1.1.1 院感预防和控制计划的重点针对院感科制定的手术部位感染预防对策，由手术室护士和院感科共同监控手术病人伤口感染指标及追踪调查，并每月统计资料，反馈相关科室。手术室感染监控由院感监控护士负责，统一对手术室的空气、物体表面、手术人员的手、无菌物品、使用中的消毒液等每月采样细菌培养一次，使手术物品表面的菌落数控制在 ≤5CFU/cm2，做好季度、年度统计分析，为手术室的感染监控提供可靠依据。定期收集血源 性病原体职业暴露资料，统计分析汇总，提出整改意见（如提供耐刺鞋、护目镜；改进易针 伤操作规程；增加大容量利器盒、医用垃圾转运箱）。 1.1.2 手术室与供应室一体化管理手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道 （直通电梯），将手术室与供应室联系在一起。在手术室与供应室一体化运行后，手术用的 敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器械由污染通道送往供应室清洗、包装。采用这种方法手术室仅留存部分备用无菌包，既达到资源共享，又避免无菌包在运输过程中被污染。 1.1.3 制定各项制度手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，避免不必要 移动，尽量减少人员流动，严禁在手术室内制作敷料或整理包布。工人把手术室内装满的红色/黄色污物袋及锐器盒放在黄色并有警示标志的医用专用转运箱中，由专人专车按固定路 线运送到指定地点，统一处理。运送过程需封闭，袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣，不要让 污染物处于无人照看的情况，在电梯内不要与食品、药品或人员同行。所有医务人员应采取防护措施，防止针头、刀片及其它锐利器械的损伤。 1.1.4 对参加特殊手术的医务人员的保护工作对具有传染性的,免疫抑制或因其他原因而处于较长感染风险中的病人,参加其手术的医务人员应做好隔离工作,由院感科提供个人保护用具的类型、正确使用的方法、去除、处理、消毒和丢弃等方面的信息。 1.1.5 制定新风机房管理制度每两年外聘专业清洗公司对手术室新风管道彻底清洗；规 范层流净化管理，使用手术间每月进行空气监测，每年外聘专业安装公司进行层流净化设备 监测和更新后，由专业人员进行系统全面质检。 1.1.6 确保手套、口罩、洗手液和消毒剂的供应和正确使用严格执行洗手制度、液体化学药液和消毒剂使用规范、隔离预防分类、适用疾病及措施；手术室放置一次性抗菌液皂、 一次性擦手纸、快速手消毒剂、手术刷手液，由院感科提供职业安全和个人防护的培训课程。 实施严格的“体内物质隔离法”，减少外源性感染的危险：当接触有被血液或其它体液污染的 物品时，均需戴手套，脱手套后立即洗手；当头面部有可能接触血液、其它体液和骨碎片时，则带上口罩、眼防护镜或面罩；手术时穿塑料围裙或防水手术衣，防止内衣被污染；接触耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人时，巡回护士、麻醉师均穿隔离衣，加强自身防护。 1.2 计划的管理为了落实手术室的感染控制制度，以便能有效地确定和应对影响感染 控制和危害健康的因素，针对手术室的特点，制定了专项的指导准则，同时向手术人员提供感染控制的相关信息，进行有关感染控制的沟通交流。 1.2.1 手术室配备院感监控护士1名（护师职称），并保证完成其每年的院感继续教育学时。通过学习,认识加强资格与教育对手术室医院感染管理的重要性[1]。其负责向手术室人员宣传院内感染的概念及实际操作中如何切断传播途径、加强自我防护措施。 1.2.2 医院设立院感三级网络，手术室院感监控护士定期参加院感监控委员会会议，确定预防和控制手术室院内感染的重点项目。每季学习医院感染预防和控制季刊；与细菌室合作，以书面或电话等形式将所有监测结果及时报告给院感科；发生特殊感染病例或重大暴发流行 向院感科报告。 1.2.3 当怀疑任何病人、手术人员、临时工作人员、实习生或参观者可能感染某一传染性 疾病时，经医务部批准，配合院感科可采取相应的措施，做好部门间的协调，努力发现与改 正任何潜在的安全方面存在的问题。 1.3 员工教育做好新员工岗前培训（每年一次）、在职培训（每年二次）与院感监控员（每年二次）的培训工作。培训知识每年更新，在手术室一些醒目的地方都贴有相应的宣传
手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方
手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方 考核科室考核内容分值扣分 标准 手术室1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出 时，更换外出衣、外出鞋。 2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗 手池内洗涤器械、污物。 3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液 擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有 记录。 4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控 制相关知识。 5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及 时送检，结果合格。 6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接， 记录保存三年。 7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。 8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要 求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷 料缸等有效期时间24小时。 9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照 卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。 10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。 共10分， 每一大项 1分，大 项中的每 小 0.1-0.2 分 检查 不合 格项 目按 分值 扣除 供应室1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标 志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。 2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出 时，更换外出衣、外出鞋。 3、无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，照射强度≥70uw/cm2，无 尘、无潮，各项记录齐全。 4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡 液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各 种院感台帐及相关登记记录全面。 共10分， 每一大项 1分，大 项中的每 小 0.1-0.2 分 检查 不合 格项 目按 分值 扣除
血透室院感质控评价标准
血液透析室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分） 项目评价标准及内容分值评分扣分理由一、布局设置5分 1.布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求 5 二、感染控制50分1.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量 监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。 4 2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩， 必要时戴手套。 4 3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。 对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。 4 4.丙型肝炎病患者应当在隔离透析治疗间进行专机血液透析，隔离透析间诊疗护理 用品、仪器专用，工作人员相对固定。 4 5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾 滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则）， 建议6个月内使用一次性透析器。如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析 器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙 型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、AST），下列特殊情况应重复检测： ①有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，建议6个月内使用一次 性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。②肝功酶增高 但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每 半年复查一次。 14 6.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家 出厂说明进行）。 4 7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消 毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地 面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、 被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 4 8.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次 冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。 4
院感检查评分表 .docx
医院感染管理核查表（病房） 科室：检查者：日期： 项目得分说明 1.洗手台设备完整、正常（非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包 5 装纸需去除） 2.洗手时机、洗手（水洗和使用快速手消剂）方法正确5 3.治疗室内物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期5 4.消毒液、液体打开后有效期标识正确，无过期5 5.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整5 6.发生职业暴露处理流程正确，及时报告5 7.棉签等打开有开封日期、时间，在有效期内使用5 8.严格执行无菌技术操作制度，注射器一人一用5 9.医疗废物分类正确，丢弃规范，加盖存放5 10.医疗废物转运单每日登记且双签名，垃圾袋上贴标签5 11.利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧，盒盖无污迹5 12.治疗台、血压计、湿化瓶等消毒规范有登记5 13.消毒液每天配制，按要求进行浓度监测5 14.紫外线使用登记与强度监测完整5 15.床单位进行终末消毒，有登记5 16.止血带一人一用一消毒5 17.抽查一名医务人员回答院感制度中的内容(如职业防护知识、 5 某类感染性疾病的具体隔离措施等) 18.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录5 19.上月检查发现问题整改情况5 20.本次检查发现的其他问题5 合计100 分值说明100 分：完全符合；85 分：基本符合；75 分：完全不符合; ≦ 60
医院感染管理核查表（检验科） 检查者：日期： 项目得分说明1.洗手台设备完整、正常（非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包装 纸需去除），洗手（水洗和使用快速手消剂）方法正确 5 2. 物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期5 3.工作区域内无存放饮料、食物等，工作人员无佩戴戒指、手链 等 5 4.消毒液、酒精棉签打开有日期时间，无过期5 5.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整5 6.发生职业暴露处理流程正确，及时报告5 7.防护用品（手套、口罩等）能及时正确地使用5 8.严格执行无菌技术操作制度5 9.医疗废物分类正确，丢弃规范，加盖存放；利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧；转运单每日登记且双签名， 5垃圾袋上贴标签 10.清洁用具分类、使用、放置符合要求，清洁方法正确；消毒液 配制正确，按要求进行浓度监测 5 11.各种检查标本盒处理规范5 12.知晓标本溢洒、污染处理流程5 13.各项仪器设备清洗消毒程序符合标准，科室设备定期检查和记 录 5 14.止血带一人一用一消毒5 15.病人抽血垫单一人一用一更换5 16.抽查一名医务人员回答院感制度中的内容(如职业防护知识 )5 17.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录5 19．上月检查发现问题整改情况5 20．本次检查发现的其他问题5 合计：100 分值说明 100 分：完全符合；85 分：基本符合； 75分：完全不符合 ; ≦ 60 医院感染管理核查表（超声科）