下肢深静脉血栓的防治

下肢深静脉血栓的防治

写在课前的话

下肢深静脉血栓形成是比较常见的周围血管疾病之一。其发病率约占周围血管疾病的40%，并呈逐年上升的趋势。据报道，尸检中发现有下肢深静脉血栓形成者占72%。深静脉血栓形成的复发率很高，一次性深静脉血栓形成后5年内累积肺栓塞死亡率为2.6%。通过此课件的学习，使学员充分掌握下肢深静脉血栓的预防和治疗。

一、下肢深静脉血栓的概述

下肢深静脉血栓形成（DeepVein Thrombosis of Lower

Extremity，DVT）是血管外科常见疾病，尤其下肢DVT逐年增加。

下肢深静脉血栓形成后容易脱落发生肺栓塞威胁生命。DVT后遗症

可致残，影响工作和生活。单纯DVT的年发生率高达145/100,000，

肺栓塞伴有或不伴 DVT的年发生率高达69/100,000。十九世纪中

期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。下肢深静脉血栓常见的发病部位如图所示。

目前，国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。其危险因素包括原发性和继发性因素。

DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。DVT的危险因素见表1。

二、下肢DVT的临床表现和辅助检查

下肢DVT可分为小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成两大类，髂股静脉

血栓形成又可分为：原发性髂股静脉血栓形成、继发性髂股静脉血栓形成、混合型、

股青肿四类。

（一）小腿肌肉静脉丛血栓形成的临床特点

因为小腿肌肉静脉丛血栓形成不影响小腿血液回流，所以临床表现较隐匿，往往

被忽视。病人只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿肌群中可有深压痛，Homan征阳性。病情进展，可累及小腿主干静脉。

（二）原发性髂股静脉血栓形成的临床特点

血栓形成位于髂股静脉，此病临床症状明显，起病骤急。有疼痛和压痛，血栓在髂股静脉内激发炎症反应，可产生局部疼痛和压痛。有的病人在股三角区，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。肿胀常很明显，一般大腿或小腿周径与健侧相差数厘米。有的可扩展至下腔静脉,或向下蔓延肢形成混合型。

（三）继发性髂股静脉血栓形成的临床特点

又称为混合型深静脉血栓形成，血栓起源于小腿肌肉静脉丛，上行蔓延，累及髂股静脉。此病具有下列临床特点：起病方式大都隐匿。症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现典型症状，因此实际病变期比症状期长。足靴区营养性变化。

（四）股青肿的临床特点

最严重的类型，无论是原发性或继发性髂股静脉血栓形成，只要患肢整个静脉系统包括潜在的侧支在内几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，即形成股青肿。起病骤急，全身反应严重，体温多超过39℃，典型症状在患肢表现为广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈紫绀色，可伴有水泡，检查发现患肢皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动减弱。

下肢深静脉血栓形成可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿

肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。请问不同类型的下肢DVT其临床特点

有何不同？

（五）并发症和后遗症

下肢深静脉血栓形成后，如果栓子脱落，随血液到达肺动脉，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起医疗纠纷。深静脉血栓形成容易遗留后遗症，严重影响患者生活和工作。

（六）辅助检查

下肢DVT可采用的辅助检查方法有：彩色超声和多普勒、CTV 和 MRV、静脉造影、放射性核素检查、体积描记法检查、静脉测压等。超声多普勒适用于对患者的筛选、监测，方便快捷。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。

（七）DVT的临床分期

1. 急性期：指发病后7天以内；

（三）预防措施

预防包括非药物预防和药物预防两大类。非药物预防的措施有术后早期活动、间断充气腿部压迫法（IPC）、穿弹力治疗袜等。预防下肢DVT可采用的药物有低剂量肝素（LDH）、调整剂量的肝素（ADH)、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂如华法令（VKA）等。

1. 不同危险度患者的预防措施

（1）低危患者：包括内科无活动障碍、住院时间短的患者，以及外科手术时间< 30 min，可以活动，无其他危险因素的患者。对于这样的患者，无需特殊预防治疗，多下床活动即可。

（2）中危患者：包括内科卧床或病重的患者，以及外科大型普外手术、泌尿及妇科手术的患者，可供选择的抗凝药物有LDH和LMWH，也可采用I PC (高出血危险性)，治疗开始越快越好。

（3）高危患者：包括接受大型骨科手术的患者，如THR、TKA、HFS等手术，可供选择的抗凝药物有LMWH和OVKA (INR 2-3)，术后即可治疗开始，抗凝时间应大于10 天 (2～4 周)。

2. 癌症患者的血栓预防

包括外科手术的癌症病人，以及因急性疾病卧床的癌症住院患者，对于这些患者应评估其血栓形成危险性，根据评估结果选择预防方法。对于长期深静脉置管的癌症病人无需常规预防。

3. 内科患者的血栓预防

包括住院的急性重症患者、有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病

的患者，以及卧床且伴有一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、

脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病等），可供选择的预防用药

有低剂量UHF和LMWH。

4. 长途旅行DVT预防

飞行时间超过6小时，无论有无DVT危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。有DVT危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH。不建议应用阿司匹林作为旅行相关DVT的预防。

过程测试：关于长途旅行的DVT预防，以下说法错误的是哪一项？

A. 飞行时间超过6小时，无论有无DVT危险，应该采取预防措施

B. 有DVT危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH