骨关节炎详解(课堂PPT)
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43
药物治疗
口服
对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂 其他止痛剂 改善病情药物及软骨保护剂
关节内注射
糖皮质激素 透明质酸
局部外用药
44
局部用药
（1）关节腔内注射透明质酸 主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨
的生理屏障作用；抑制炎症过程、减少关节腔 内的渗出、缓解关节疼痛。
34
2、临床+实验室+X线标准: ①前月大多数时间有膝痛 ②骨赘形成 ③关节液检查 ④年龄>40岁 ⑤晨僵<30min ⑥有骨磨擦感 满足①+②或①+③+⑤+⑥ 或①+④+⑤+⑥可诊断
35
手骨关节炎的分类标准
1、大多数时间有手痛、发酸、发僵 2、10个指定的指间关节中有硬性膨大的
≥2个 3、掌指关节肿胀≤2个 4、远指关节硬性组织肥大>1个 5、10个指定的指间关节中有畸形≥ 1个
48
外科治疗
• 关节镜灌洗和去除软骨碎片 • 截骨术 • 关节置换
49
OA治疗新进展
靶治疗 基因治疗 软骨移植
50
临床表现
1、起病隐匿，病程进展缓慢 2、多发于40岁以后，女性多于男性 3、常累及的部位是远端指
间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。
13
骨关节1炎4
15
症状
1、疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，关节 疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息 不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。 2、晨僵和粘着感：即缓慢发生的活动受限， 一般不超过30分钟。
骨关节炎治疗的研究进展Biblioteka Baidu
1
骨关节炎（ osteoarthritis OA）
以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢 性退行性病变
全球大约1.9亿人患有OA 65岁以上人群，68%女性患有OA, 58%
男性患OA 我国OA患者至少在5千万以上
2
骨关节炎
严重影响生活质量 带来严重的社会问题和巨大的经济负担 通常发生于负重关节和过度劳累的关节，
32
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar spine
33
膝骨关节炎的分类标准（1995ACR）
1、临床标准：①前月大多数时间有膝痛 ②有骨磨擦感 ③晨僵<30min ④年龄>38岁 ⑤有骨性膨大
满足①+②+③+④或①+②+⑤ 或①+④+⑤可诊断
40
OA治疗原则-ELUAR2003
对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDs，有胃肠道危险因 素者，用选择性COX－2抑制剂
包括选择性COX－2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐 受时，选用麻醉性镇痛药
SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双 醋瑞因）有镇痛、结构改善作用
关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素 持续顽固性疼痛，残废者－关节置换
●10个指定的指间关节是双侧第2、3远指和近指及 第一腕掌关节 满足1+2+3+4或1+2+3+5可确诊
36
髋骨关节炎的分类标准(1995ACR)
1、临床标准：①大多数日髋痛 ②髋内旋<15o ③ESR<45mm/h ④髋屈曲<115o ⑤髋内旋>15o ⑥晨僵<60min ⑦年龄>50岁 ⑧内旋时疼痛
–满足①+②+③或①+②+④ 或①+⑤+⑥+⑦+⑧可诊断
37
2、临床+实验室+X线: ①大多数日有髋痛 ② ESR<45mm/h ③ X线骨赘形成 ④ X线髋关节间隙狭窄 满足①+②+③或①+②+④ 或①+③+④可诊断
38
类风湿关节炎
骨关节炎
发病年龄 诱发因素
起病 皮下结节
30-50岁 感染、自身免疫、 遗传和环境因素 缓慢、偶有急性发作 常见类风湿结节
常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等， 但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。 COX-2抑制剂包括 瑞力芬、 莫比可和西乐葆等。
46
改善关节症状的OA慢作用药
Symptomatic slow acting drugs for OA
SYSADOA 结构改善和抗炎作用
47
SYSADOA
氨基葡聚糖 －(维固力 、葡立 ) 硫酸软骨素 透明质酸－玻璃酸钠(欣维可) 双醋瑞因－安必丁 多西环素及S-腺苷蛋氨酸
多为50岁左右 内分泌 创伤、肥胖、衰老 代谢障碍和遗传因素
缓慢 Hebebrden, Bouchard结节
受累关节 晨僵
以近指、掌指、 腕等小关节为主 大于1小时
以远指关节、膝、 髋和颈、腰椎为主 很少超过30分钟
类风湿因子 阳性
阴性
X线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄 关节囊性变、骨破坏性改变
骨赘形成，关节间隙变窄 软骨下骨质硬3化9
新合成的基质异常
蛋白聚糖降解
炎症因子（IL-1和TNF-a）等
新合成的软骨被降解和破坏
抑制II型胶原和蛋白聚糖合成
软骨破坏、骨质裸露、骨关节
炎晚期改变
11
关节软骨丢失和软 骨细胞代谢的变化
骨关节炎
纤维化
基质降解断裂
软骨被腐蚀
软骨下骨
骨的再塑形增加 和 成骨细胞表型的变化
基质降解
12
Modified from Clinical Symposia, 1996
诱导MMP及其它的蛋白酶的激活 诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的
NO 诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原
激活物（uPA） 抑制软骨组织成分合成 正反馈激发炎症反应
9
骨关节炎的病理变化
10
骨关节炎发病机制示意图
创伤、代谢、遗传等多种因素
软骨受损、软骨细胞代谢异常
软骨基质溶解
颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞 滑膜的炎症和渗出
27
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
28
骨关节炎
29
Normal pelvis (radiograph, anteroposterior)
30
Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph)
31
Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph)
19
辅助检查
1、常规检查 2、关节液检查 3、X线检查：
①主要特点为非对称性关节间隙狭窄 ②软骨下关节面硬化和变形 ③关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠） ④软骨下囊性变，其边缘分界清楚； ⑤髋关节变形和关节半脱位。 4、CT及MRI
20
各部骨关节炎的病变
21
Normal hand
22
Osteoarthritis: hand
23
Osteoarthritis: Heberden's node
24
Erosive osteoarthritis: hand
25
Erosive osteoarthritis: hands (radiograph)
26
Normal knee (radiograph, anteroposterior)
分解作用
IL-1 TNF-α IL-17 IL-18
基质合成
基质降解
7
IL-1
以IL- 1α和IL-1β两种亚型形式存在 IL-1 β参与软骨破坏 由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液 OA患者滑液中可检测出IL-1β
OA的炎症主要是由于细胞因子－ IL-1β引起
8
IL-1诱导软骨降解的作用机制
OA治疗原则-ELUAR2003
理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合 根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、
炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治 疗方案 非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和器械 对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推 荐长期服用 外用NSAID和辣椒碱有效、安全
41
骨关节炎的治疗
非药物治疗
患者教育 社会心理治疗 物理/职业治疗 减重 锻炼
药物治疗
止痛剂 NSAIDs 局部外用药 关节内糖皮质激素 关节内透明质酸 缓解关节症状的慢作 用药-SYSADOA
手术
关节镜灌洗和 去除软骨碎片 截骨术 关节置换
42
非药物治疗
患者教育 制定自身治疗计划 社会支持 减重 有氧锻炼计划 物理/职业治疗 活动度联系 肌力强化练习 行走辅助器械 支具 关节保护和能量储存 日常活动的辅助设施
常用施沛特：2ml每周一次, 5次为一个疗程； 欣维可：2ml每周一次，3次为一个疗程。
（2）糖皮质激素 糖皮质激素只适用于伴有滑膜炎、出现关
节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身 应用。
45
全身用药
（1）对乙酰氨基酚 公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应
可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时 间。 （2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）
18
特殊类型的骨关节炎
1、原发性全身性骨性关节炎 （primary generalized osteoarthritis）
2、侵蚀性炎症性骨性关节炎 （erosive inflammatory osteoarthritis）
3、弥漫性特发性骨质增生症 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）
16
体征
1、压痛： 受累的关节局部可以有压 痛，被动活动关节亦可引起疼痛。 2、关节活动弹响或摩擦音：常发生 于膝关节，可能是由于软骨受损和关 节面粗糙所致。 3、关节肿胀：可能是由于局部的骨 性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿 胀严重时可以引起关节畸形，半脱位 等。
17
常见的不同部位的骨关节炎
1、膝关节骨性关节炎 2、手关节骨性关节炎 3、髋关节骨性关节炎 4、足关节骨性关节炎 5、脊柱关节炎
如膝、髋、脊柱和手关节 手关节好发部位是DIP, PIP 或第一拇指
底部， MCP则较少发生
3
OA的好 发关节
4
骨关节炎发病机制
软骨破坏 滑膜炎症 软骨下骨重塑
5
骨关节炎
软骨降解
软骨合成
6
细胞因子与OA
合成作用
IGF-1 TGF- β BMPs IL-4
调节作用
IL-6 IL-10 IL-13
药物治疗
口服
对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂 其他止痛剂 改善病情药物及软骨保护剂
关节内注射
糖皮质激素 透明质酸
局部外用药
44
局部用药
（1）关节腔内注射透明质酸 主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨
的生理屏障作用；抑制炎症过程、减少关节腔 内的渗出、缓解关节疼痛。
34
2、临床+实验室+X线标准: ①前月大多数时间有膝痛 ②骨赘形成 ③关节液检查 ④年龄>40岁 ⑤晨僵<30min ⑥有骨磨擦感 满足①+②或①+③+⑤+⑥ 或①+④+⑤+⑥可诊断
35
手骨关节炎的分类标准
1、大多数时间有手痛、发酸、发僵 2、10个指定的指间关节中有硬性膨大的
≥2个 3、掌指关节肿胀≤2个 4、远指关节硬性组织肥大>1个 5、10个指定的指间关节中有畸形≥ 1个
48
外科治疗
• 关节镜灌洗和去除软骨碎片 • 截骨术 • 关节置换
49
OA治疗新进展
靶治疗 基因治疗 软骨移植
50
临床表现
1、起病隐匿，病程进展缓慢 2、多发于40岁以后，女性多于男性 3、常累及的部位是远端指
间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。
13
骨关节1炎4
15
症状
1、疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，关节 疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息 不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。 2、晨僵和粘着感：即缓慢发生的活动受限， 一般不超过30分钟。
骨关节炎治疗的研究进展Biblioteka Baidu
1
骨关节炎（ osteoarthritis OA）
以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢 性退行性病变
全球大约1.9亿人患有OA 65岁以上人群，68%女性患有OA, 58%
男性患OA 我国OA患者至少在5千万以上
2
骨关节炎
严重影响生活质量 带来严重的社会问题和巨大的经济负担 通常发生于负重关节和过度劳累的关节，
32
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar spine
33
膝骨关节炎的分类标准（1995ACR）
1、临床标准：①前月大多数时间有膝痛 ②有骨磨擦感 ③晨僵<30min ④年龄>38岁 ⑤有骨性膨大
满足①+②+③+④或①+②+⑤ 或①+④+⑤可诊断
40
OA治疗原则-ELUAR2003
对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDs，有胃肠道危险因 素者，用选择性COX－2抑制剂
包括选择性COX－2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐 受时，选用麻醉性镇痛药
SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双 醋瑞因）有镇痛、结构改善作用
关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素 持续顽固性疼痛，残废者－关节置换
●10个指定的指间关节是双侧第2、3远指和近指及 第一腕掌关节 满足1+2+3+4或1+2+3+5可确诊
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髋骨关节炎的分类标准(1995ACR)
1、临床标准：①大多数日髋痛 ②髋内旋<15o ③ESR<45mm/h ④髋屈曲<115o ⑤髋内旋>15o ⑥晨僵<60min ⑦年龄>50岁 ⑧内旋时疼痛
–满足①+②+③或①+②+④ 或①+⑤+⑥+⑦+⑧可诊断
37
2、临床+实验室+X线: ①大多数日有髋痛 ② ESR<45mm/h ③ X线骨赘形成 ④ X线髋关节间隙狭窄 满足①+②+③或①+②+④ 或①+③+④可诊断
38
类风湿关节炎
骨关节炎
发病年龄 诱发因素
起病 皮下结节
30-50岁 感染、自身免疫、 遗传和环境因素 缓慢、偶有急性发作 常见类风湿结节
常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等， 但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。 COX-2抑制剂包括 瑞力芬、 莫比可和西乐葆等。
46
改善关节症状的OA慢作用药
Symptomatic slow acting drugs for OA
SYSADOA 结构改善和抗炎作用
47
SYSADOA
氨基葡聚糖 －(维固力 、葡立 ) 硫酸软骨素 透明质酸－玻璃酸钠(欣维可) 双醋瑞因－安必丁 多西环素及S-腺苷蛋氨酸
多为50岁左右 内分泌 创伤、肥胖、衰老 代谢障碍和遗传因素
缓慢 Hebebrden, Bouchard结节
受累关节 晨僵
以近指、掌指、 腕等小关节为主 大于1小时
以远指关节、膝、 髋和颈、腰椎为主 很少超过30分钟
类风湿因子 阳性
阴性
X线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄 关节囊性变、骨破坏性改变
骨赘形成，关节间隙变窄 软骨下骨质硬3化9
新合成的基质异常
蛋白聚糖降解
炎症因子（IL-1和TNF-a）等
新合成的软骨被降解和破坏
抑制II型胶原和蛋白聚糖合成
软骨破坏、骨质裸露、骨关节
炎晚期改变
11
关节软骨丢失和软 骨细胞代谢的变化
骨关节炎
纤维化
基质降解断裂
软骨被腐蚀
软骨下骨
骨的再塑形增加 和 成骨细胞表型的变化
基质降解
12
Modified from Clinical Symposia, 1996
诱导MMP及其它的蛋白酶的激活 诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的
NO 诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原
激活物（uPA） 抑制软骨组织成分合成 正反馈激发炎症反应
9
骨关节炎的病理变化
10
骨关节炎发病机制示意图
创伤、代谢、遗传等多种因素
软骨受损、软骨细胞代谢异常
软骨基质溶解
颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞 滑膜的炎症和渗出
27
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
28
骨关节炎
29
Normal pelvis (radiograph, anteroposterior)
30
Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph)
31
Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph)
19
辅助检查
1、常规检查 2、关节液检查 3、X线检查：
①主要特点为非对称性关节间隙狭窄 ②软骨下关节面硬化和变形 ③关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠） ④软骨下囊性变，其边缘分界清楚； ⑤髋关节变形和关节半脱位。 4、CT及MRI
20
各部骨关节炎的病变
21
Normal hand
22
Osteoarthritis: hand
23
Osteoarthritis: Heberden's node
24
Erosive osteoarthritis: hand
25
Erosive osteoarthritis: hands (radiograph)
26
Normal knee (radiograph, anteroposterior)
分解作用
IL-1 TNF-α IL-17 IL-18
基质合成
基质降解
7
IL-1
以IL- 1α和IL-1β两种亚型形式存在 IL-1 β参与软骨破坏 由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液 OA患者滑液中可检测出IL-1β
OA的炎症主要是由于细胞因子－ IL-1β引起
8
IL-1诱导软骨降解的作用机制
OA治疗原则-ELUAR2003
理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合 根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、
炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治 疗方案 非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和器械 对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推 荐长期服用 外用NSAID和辣椒碱有效、安全
41
骨关节炎的治疗
非药物治疗
患者教育 社会心理治疗 物理/职业治疗 减重 锻炼
药物治疗
止痛剂 NSAIDs 局部外用药 关节内糖皮质激素 关节内透明质酸 缓解关节症状的慢作 用药-SYSADOA
手术
关节镜灌洗和 去除软骨碎片 截骨术 关节置换
42
非药物治疗
患者教育 制定自身治疗计划 社会支持 减重 有氧锻炼计划 物理/职业治疗 活动度联系 肌力强化练习 行走辅助器械 支具 关节保护和能量储存 日常活动的辅助设施
常用施沛特：2ml每周一次, 5次为一个疗程； 欣维可：2ml每周一次，3次为一个疗程。
（2）糖皮质激素 糖皮质激素只适用于伴有滑膜炎、出现关
节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身 应用。
45
全身用药
（1）对乙酰氨基酚 公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应
可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时 间。 （2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）
18
特殊类型的骨关节炎
1、原发性全身性骨性关节炎 （primary generalized osteoarthritis）
2、侵蚀性炎症性骨性关节炎 （erosive inflammatory osteoarthritis）
3、弥漫性特发性骨质增生症 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）
16
体征
1、压痛： 受累的关节局部可以有压 痛，被动活动关节亦可引起疼痛。 2、关节活动弹响或摩擦音：常发生 于膝关节，可能是由于软骨受损和关 节面粗糙所致。 3、关节肿胀：可能是由于局部的骨 性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿 胀严重时可以引起关节畸形，半脱位 等。
17
常见的不同部位的骨关节炎
1、膝关节骨性关节炎 2、手关节骨性关节炎 3、髋关节骨性关节炎 4、足关节骨性关节炎 5、脊柱关节炎
如膝、髋、脊柱和手关节 手关节好发部位是DIP, PIP 或第一拇指
底部， MCP则较少发生
3
OA的好 发关节
4
骨关节炎发病机制
软骨破坏 滑膜炎症 软骨下骨重塑
5
骨关节炎
软骨降解
软骨合成
6
细胞因子与OA
合成作用
IGF-1 TGF- β BMPs IL-4
调节作用
IL-6 IL-10 IL-13