术后早期肠梗阻诊疗策略分析精品

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术后早期肠梗阻诊疗策略分析【摘要】目的探讨腹部术后早期肠梗阻的合理治疗方法。方法对2005年7月至2008年6月诊治的11例术后早期肠梗阻病人的资料进行回顾性分析。结果保守治疗9例，手术治疗2例。均获治愈出院。结论正确判断致病因素及选择合适的治疗方法，才能获得满意效果。

【关键词】肠梗阻保守治疗手术治疗

我院自2005年7月至2008年6月共收治11例术后早期肠梗阻病人，现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例，年龄25～72岁，平均47.4岁。肠梗阻发生于阑尾切除术后4例，胃穿孔修补术后2例，胃大部切除术后1例，碱性反流性胃炎改毕Ⅱ式吻合为Roux-en-Y吻合加迷走神经干切断术1例。直肠癌Miles术后2例，剖腹产术后1例。

1.2 临床表现

所有病例均在术后1～3d排气或排便后出现肠梗阻症状。出现时间为术后4～9d，平均5.5d。机械性肠梗阻的诊断除具备肠梗阻的一般表现外，主要依据阵发性腹部绞痛及高调肠鸣音或气过水音；缺乏此表现者结合立位腹平片或在治疗过程中进一步观察确诊。在此基础上尚需除外肠扭转、肠套叠、肿瘤、腹内外疝及腹腔内脓肿压迫等情况，方可诊断粘连性肠梗阻。本组11例病人有10例诊为粘连性肠梗

阻，另1例考虑粘连性合并麻痹性肠梗阻可能。

1.3 治疗

原则上对早期粘连性肠梗阻的患者先行保守治疗。治疗方法包括胃肠减压，胃肠外营养，抑制胃肠分泌，应用抗生素等。经一段时间保守治疗不能缓解者，则应行手术治疗。

1.4结果

保守治疗9例。其中肠梗阻1周内缓解5例；2周内缓解2例；3周内缓解1例；5周内缓解1例。缓解出现时间为第3～30d，平均10.7d。手术治疗2例。阑尾切除术后1例，术中见单根粘连带压迫回肠致完全性梗阻，切除粘连带后梗阻解除。直肠癌Miles手术后1例，术中见广泛肠粘连，明显肠壁炎症，无肠壁缺血表现。

2 讨论

术后早期机械性肠梗阻中不足10%者为肠扭转、内疝、脓肿压迫等所致，诊断明确后应尽快手术。90%以上为粘连性肠梗阻[1,2]，对此类病人的处理则有不同意见。关于“早期”的要领，有人认为术后2～6周以内，多数作者倾向于4周[1,2]以内。本组肠梗阻无发生于术后1周之内。从发病情况来看，除1例肠梗阻发生于剖腹产外，其余均发生于腹腔污染较重或操作范围较大的手术，1例病人有既往腹部手术史。我们认为腹腔污染、大范围操作、多次手术等不仅是造成晚期粘连性肠梗阻，亦是术后早期粘连性肠梗阻的促发因素。

术后早期粘连性肠梗阻的诊断比较困难。呕吐、腹胀、腹痛、停止排气排便等症状既可见于机械性肠梗阻，亦可见于动力性肠梗阻。

本组11例肠梗阻病人中7例有阵发性腹部绞痛伴高调肠鸣；3例腹痛不重但肠鸣音亢进，结合腹平片确诊；1例于发病及保守治疗过程中未明确何种肠梗阻，直至16d 梗阻缓解。考虑该病人粘连性肠梗阻可能大，但难以完全除外动力性因素。腹平片对机械性肠梗阻诊断率达60%～73%[2,3]，结合胃肠道造影可使70%的疑难病例确诊。Sykes等[4]则报道腹平片对肠梗阻的确诊率接近100%。由于术后肠功能恢复程度不定，肠壁本身炎症以及前述因素的影响，术后早期机械性肠梗阻的腹平片往往失去其典型表现，故腹痛性质、肠鸣音及腹平片宜结合考虑以免误诊。我们认为，因术后早期粘连性和麻痹性肠梗阻皆宜先行保守治疗，对诊断困难者，可在治疗过程中进一步观察确诊。此类病人一般情况往往欠佳，应尽量避免各种侵袭性检查。 Miller等[5]提出，术后早期肠梗阻的病人，因其抗病能力差，应早期手术解除梗阻。此观点得到多数学者赞同。Quatromoni等[6]报道41例病人，其中30例经非手术治愈。在其认识到应先采取保守治疗的同时，仍认为早期手术是合理的治疗。尹路等[7]报道曾收治大量因处理不当而致肠瘘的病人。这些病人由于早期肠梗阻而探查，行肠切除或短路手术，继而发生肠瘘及消化道出血等并发症。我们认为任何腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连，而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程。故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无明确认识，一味强调早期手术治疗，势必造成大量不必要的手术。本组术后2周肠梗阻剖腹探查，肠粘连及炎症正处于较严重的阶段，此时手术难度很大，不仅难以确

定梗阻部位，且易导致细菌移位、肠管损伤和手术范围扩大，造成术后出血、感染、肠瘘等并发症甚至再次发生肠梗阻，反而加重病情、延长病程。经过一段时间保守治疗后，即使梗阻未解除，腹腔内粘连及炎症也已明显改善。此时手术往往简便易行，且并发症少，恢复快。因此我们对术后早期粘连性肠梗阻应先行一段时间保守治疗，只要无肠坏死、腹膜炎出现，应避免术后2～3周处理。

术后早期肠粘连多为肠管间粘连，故很少发生绞窄。本组2例手术及多数文献报道均无术中发现肠缺血或坏死的情况[2,5]，这也为非手术治疗提供了依据。我们的病人最长缓解时间为30d（大于4周）；尹路等[7]报道1例经58d非手术治疗缓解者，另39例皆于5周内缓解。所以对非手术治疗的时限应适当放宽，可延长4～6周，以避免不必要的手术。但保守治疗过程中应随时警惕肠缺血坏死可能，防止贻误手术时机。尽量避免应用口服导泻剂。

参考文献

[1] Stewart RM，Page CP，Brender J，et al. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg, 1987,154:643-647.

[2] Picfleman J, Lee RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg, 1998,210:216-219.

[3] Dunn JT, Halls JM, Berne TV. Roentgenographic contrast studies in acute small bowel obstruction. Arch Surg,