静脉铁剂应用新进展
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VE
临床应用的静脉铁剂
右旋糖酐铁 非右旋糖酐铁 • 葡萄糖酸铁 • 蔗糖铁
VE
静脉铁剂的化学结构
全部静脉铁剂均为环形的铁－碳水化合物纳米颗粒组成的胶体
氢氧化铁核心
碳水化合物外壳
稳定氢氧化铁核心 延缓生物活性铁的释放 保持纳米颗粒的悬浮性
Hale Waihona Puke Baidu
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, VE 2004
8
VE
CKD患者贫血达标率 Hb达标，任务艰巨-BJHDQC数据
北京市血液透析质量控制和改进中心肾脏病数据
VE
CKD患者贫血达标率 CKD透析患者的Hb达标率低
上海市透析登记报告2010版
CKD患者补铁的重要性
部分肾科医生治疗肾胜贫血的概况调查
目的 调查了解国内部分肾科医生治疗 肾性贫血的概况。
蔡砺 左力
中国血液净化杂志2008，7（10）：569-574
CKD患者补铁的重要性
Module und Variations_E
12
静脉铁剂：纠正贫血的重要药物
1要保持Hb在11-12g/dL，大多数患者需要静脉注射铁剂， （K/DOQI补铁指南第1条5） 2静脉铁剂优于口服铁剂，首先可节省EPO用量及或许有独立的增加 EPO效应。对大多数患者，只有静脉铁剂才能满足达到及保持目标Hb值。 （K/DOQI补铁指南第10条3）
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004
内容
1
肾性贫血患者补铁的重要性
蔗糖铁的用法
4
2
静脉铁剂治疗
缺铁指标的检测
选择何种静脉铁剂
3
16
缺铁指标的检测
贫血及铁状态评估
补铁目标值 铁缺乏的种类
17
贫血及铁状态评估
在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者治疗前，应对下列指标 进行评价：
3成人CKD患者在三个月内HCT由25%提升到35%所需要铁总量1000mg， 其中600mg用于RBC介质，另外400mg补充持续性失铁。 （K/DOQI补铁指南第10条3）
、
13
静脉铁剂：应用愈来愈广泛
1996年来，美国静脉铁剂的应用逐年增长 2002年，美国部分地区接受静脉铁剂治疗的患者比例达65% 美国血透患者的年平均静脉铁剂剂量超过2300mg
•
TSAT
SF
反映体内转运铁的数量、 骨髓可利用铁的数量 循环中唯一能将铁从储存 库转运到骨髓的蛋白质 TSAT = 血清铁/总铁结合力 正常值:20-50%
血透病人铁缺乏的种类
铁缺乏 的种类 血透病人 实验室检查
原因
治疗
绝对性 TSAT<20％和血清 铁蛋白<100ng/ml 缺铁
血液丢失增加 口服铁吸收降低 红细胞寿命缩短
CRP 炎症评价
Module und Variations_E
18
贫血及铁状态评估
反映红细胞生成所需铁充足性的指标： TSAT,MCV, MCH, CHr, PHRC PHRC: 低色素红细胞百分比 > 5% - 10%, 标本在长时间储存和运送中，出现假性升高。 MCV, MCH, 平均红细胞体积，平均血红蛋白量 在长期铁缺乏时，才低于正常。 TSAT, CHr , 可以及时可靠的评估铁状态 建议：同时检测 Hb, 铁蛋白，TSAT或TSAT, CHr
蔗糖铁的用法
4
2
静脉铁剂治疗
肾性贫血缺铁 指标的检测
选择何种静脉铁剂
3
27
选择哪一种铁剂？
Macdougall Review NDT Nov 2000
经证实，氢氧化三铁蔗糖复合物
• 有效1 • 安全2 是治疗血液透析患者铁缺乏的补充疗法
NDT (2000) Vol. 15, 1743-1745, 1Lancet 344: 1305-1306, 1994, AJKD 34: 4: (Suppl 2) S40-S46, 1990, 2Adv Perit Dial 12: 161-166, 1996, AJKD 34: 4: (Suppl 2) S40-S46, 1990, , NDT 11: 1797-802, 1996
7
VE
人体各个器官均受到贫血的影响
心血管系统 心动过速 免疫系统 免疫缺陷 肾脏功能 灌注减低 液体潴留 肌肉骨骼系统 肌肉无力 生殖系统
乏力
左室肥厚 中枢神经系统 情绪变化 认知功能变化 消化道 不规律的肠道运动
月经不调
性欲缺乏
Ludwig H, Strasser K. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 8): 7-14
贫血及铁状态评估
血清铁蛋白
血清铁蛋白 (Serum Ferritin SF)
转铁蛋白饱和度（TSAT）
TSAT (Transferrin Saturation)
代表体内贮存铁状况，如储 存于肝、脾、骨髓、网织内皮 细胞中的铁， 是判断缺铁的重要指标。 急性期反应蛋白，急性炎症时 升高。 正常值：20 ～ 180ng/mL
分子量 右旋糖酐铁 103KD 颗粒直径 （nm） 30±10 核心直径（nm） 结构稳定性 20-25X6* ++++++
蔗糖铁
葡萄糖酸铁
43KD
38KD
7±4
3±1
3±2
2±1
+++
++
*长轴X短轴； ++++++：非常稳定；+：不稳定
右旋糖酐铁
VEN-PM010/01-11/2008
蔗糖铁
葡萄糖酸铁
70 % 60 50 40 30 20
51
57
59
61
64
1996
1997
1998
1999
2000
接受静脉铁剂治疗的患者比例
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004
静脉铁剂：纠正贫血的重要药物
铁缺乏是CKD贫血常见原因，三个因素使静脉铁剂成为纠正 贫血的一线用药 EPO治疗 • 揭开血透患者铁动态平衡的真面目：铁缺乏，而不是铁过剩 • 口服铁不能满足补铁需求 • 将静脉铁剂推至补铁治疗前线 循证医学证据 • 规律、持续、预防性补铁较间断性治疗铁缺乏，更有效达到Hb目 标值，降低ESA剂量 贫血治疗指南的实施和认可 • 美国肾脏病基金会 (K/DOQI)指南（1997,2000,2006,2007) • 欧洲最佳实践指南 (EBPG)（1999,2004) • KDIGO2008 指南
K/DOQI-2006 ，肾性贫血治疗指南
铁蛋白水平的上限
如果低色素性红细胞减少至2.5%以下 或TSAT>50%）及/ 或血清铁蛋白>800ng/l， 则CRF患者应用铁剂后不太可能出现Hb水平的进 一步升高及/或用于维持某一Hb水平的促红细胞生 成素所需用量的进一步减少。
内容
1
肾性贫血患者补铁的重要性
100% 90% 80% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8% <2
21% 21% 16% 15% 23% 17% 28%
33-35.9% 30-32.9% <30%
23%
18%
HCT70%
27%
47% 41%
13%
18% >5
4
VE
2.1-3 3.1-4 4.1-5 Serum Creatinine (mg/dl)
29 Million US Adults With CKD1
393,000 Dialysis Patients2
18 Million Adults With Stage 3 & 4 CKD1
354,000 (90%) Treated With IV Iron For Iron Deficiency Anemia3
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004
分子量 vs. 血浆清除速度
分子量越小，血浆半衰期越短，血浆清除速度越快
60 血浆半衰期（小时）
1
40
2
3
2
Kudasheva(formula weight)2004 药物 Geisser 1992 1/2/3 ：右旋糖酐铁 Lawrence 1998
不同肾病患者补铁目标值
HD-CKD患者： SF>200ng/dl; TSAT>20％， CHr（网织红细胞血红蛋白量）>29pg/cell。
ND-CKD和PD-CKD患者： •SF>100ng/dl; 和 •TSAT>20%。
K/DOQI-2006 ，肾性贫血治疗指南
VE
铁蛋白水平的上限
如果SF高于500ng/ml，无充分证据推荐需常 规使用静脉铁剂。 当SF高于500ng/ml，应评价ESA反应性、Hb 和TSAT水平、患者的临床状态，从而决定是 否使用静脉铁剂治疗。
3 Million Are Anemic (15%)4
>1.6 Million Have Iron Deficiency Anemia (>50%)5
1NDD-CKD:
Coresh J, et al. JAMA, November 2007. DD-CKD: USRDS 2009 Annual Data Report . Projected counts of prevalent dialysis patients in 2009, Figure 2.2; 2USRDS 2008 Annual Data Report. Projected counts of prevalent dialysis patients in 2009, Figure 2.2; 3USRDS 2007 Annual Data Report. Figure 11.28; 4USRDS 2004 Annual Data Report. Percentage of participants with anemia, (WHO criteria) in each age, gender, race/ethnicity groups, and CKD stage, Figure p. 28 (13.7% Stage 3, and 51.5% Stage 4-5); 5Fishbane, S. et al. Iron Indicies in CKD in the NHANES 1988-2004. Clin J Am Soc Nephrol. Jan 2009; Vol 4 No. 1
静脉铁剂治疗新进展
1
内容
1
CKD患者伴IDA的概述
蔗糖铁的用法
4
2
静脉铁剂治疗
肾性贫血患者缺铁 指标的检测
选择何种静脉铁剂
3
2
CKD患者伴IDA的概述：
贫血的发生率
CKD患者贫血对 各器官的影响
CKD患者补 铁的重要性
CKD患者贫血达标率
CKD患者伴IDA的概述
贫血的发生率
贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率增加
铁剂治疗
EPO治疗后刺激红细 TSAT 可能 <20 ％和 功能性 胞生成大量消耗铁储存 铁剂治疗可升高 血清铁蛋白在100Hgb并减少EPO的 缺铁 尽管铁储存正常但仍 用量 700ng/ml 然病情加重
1. K/DOQI. Am J Kidney Dis. 2001;37(Suppl 1): S182-238 2. Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333
营养学报2005;27(4);268-72 中国居民贫血状况研究
中国CKD患者缺铁发生率
根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告： 460例CKD患者，缺铁的发生率为77.6％ 绝对性缺铁发生率为12.17％
功能性缺铁发生率为65.43％
中华内科杂志2000年(39) 6:380-383
CKD患者中发生IDA的估算
静脉铁剂的化学结构异同
相同之处 • 铁核心的化学结构相同 不同之处 • 核心的大小 • 纳米颗粒的大小 • 碳水化合物的化学结构 结构不同导致药理/生物学特性差异 • 注射后清除率 • 铁释放率 • 铁生物利用率
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004
静脉铁剂的化学结构对比
铁状态检测的频率
开始ESA治疗起，每月一次。
稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗 HD-CKD 患者，至少应每3个月检测一次。
K/DOQI-2006 ，肾性贫血治疗指南
铁状态检测的频率
对于HD-CKD患者 “最佳铁剂给药途径为静脉” 对于ND-CKD、PD-CKD患者 “静脉或者口服铁剂均可”
欧洲促红细胞生成素研讨会
Kazmi, Am J Kid Dis, 2001, 38:803-812
缺铁性贫血的发病率
2001年WHO数据：全世界超过20亿人贫血，其中50％为缺 铁引起的，是所有贫血中最常见的一种贫血。 2002 年中国居民贫血患病率为20.1%，男性为15.8%，女 性为23.3%，大约有40－50％的育龄期妇女患有缺铁性贫血， 而在婴幼儿和中小学生中的发病率则更是高达64.4％。
临床应用的静脉铁剂
右旋糖酐铁 非右旋糖酐铁 • 葡萄糖酸铁 • 蔗糖铁
VE
静脉铁剂的化学结构
全部静脉铁剂均为环形的铁－碳水化合物纳米颗粒组成的胶体
氢氧化铁核心
碳水化合物外壳
稳定氢氧化铁核心 延缓生物活性铁的释放 保持纳米颗粒的悬浮性
Hale Waihona Puke Baidu
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, VE 2004
8
VE
CKD患者贫血达标率 Hb达标，任务艰巨-BJHDQC数据
北京市血液透析质量控制和改进中心肾脏病数据
VE
CKD患者贫血达标率 CKD透析患者的Hb达标率低
上海市透析登记报告2010版
CKD患者补铁的重要性
部分肾科医生治疗肾胜贫血的概况调查
目的 调查了解国内部分肾科医生治疗 肾性贫血的概况。
蔡砺 左力
中国血液净化杂志2008，7（10）：569-574
CKD患者补铁的重要性
Module und Variations_E
12
静脉铁剂：纠正贫血的重要药物
1要保持Hb在11-12g/dL，大多数患者需要静脉注射铁剂， （K/DOQI补铁指南第1条5） 2静脉铁剂优于口服铁剂，首先可节省EPO用量及或许有独立的增加 EPO效应。对大多数患者，只有静脉铁剂才能满足达到及保持目标Hb值。 （K/DOQI补铁指南第10条3）
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004
内容
1
肾性贫血患者补铁的重要性
蔗糖铁的用法
4
2
静脉铁剂治疗
缺铁指标的检测
选择何种静脉铁剂
3
16
缺铁指标的检测
贫血及铁状态评估
补铁目标值 铁缺乏的种类
17
贫血及铁状态评估
在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者治疗前，应对下列指标 进行评价：
3成人CKD患者在三个月内HCT由25%提升到35%所需要铁总量1000mg， 其中600mg用于RBC介质，另外400mg补充持续性失铁。 （K/DOQI补铁指南第10条3）
、
13
静脉铁剂：应用愈来愈广泛
1996年来，美国静脉铁剂的应用逐年增长 2002年，美国部分地区接受静脉铁剂治疗的患者比例达65% 美国血透患者的年平均静脉铁剂剂量超过2300mg
•
TSAT
SF
反映体内转运铁的数量、 骨髓可利用铁的数量 循环中唯一能将铁从储存 库转运到骨髓的蛋白质 TSAT = 血清铁/总铁结合力 正常值:20-50%
血透病人铁缺乏的种类
铁缺乏 的种类 血透病人 实验室检查
原因
治疗
绝对性 TSAT<20％和血清 铁蛋白<100ng/ml 缺铁
血液丢失增加 口服铁吸收降低 红细胞寿命缩短
CRP 炎症评价
Module und Variations_E
18
贫血及铁状态评估
反映红细胞生成所需铁充足性的指标： TSAT,MCV, MCH, CHr, PHRC PHRC: 低色素红细胞百分比 > 5% - 10%, 标本在长时间储存和运送中，出现假性升高。 MCV, MCH, 平均红细胞体积，平均血红蛋白量 在长期铁缺乏时，才低于正常。 TSAT, CHr , 可以及时可靠的评估铁状态 建议：同时检测 Hb, 铁蛋白，TSAT或TSAT, CHr
蔗糖铁的用法
4
2
静脉铁剂治疗
肾性贫血缺铁 指标的检测
选择何种静脉铁剂
3
27
选择哪一种铁剂？
Macdougall Review NDT Nov 2000
经证实，氢氧化三铁蔗糖复合物
• 有效1 • 安全2 是治疗血液透析患者铁缺乏的补充疗法
NDT (2000) Vol. 15, 1743-1745, 1Lancet 344: 1305-1306, 1994, AJKD 34: 4: (Suppl 2) S40-S46, 1990, 2Adv Perit Dial 12: 161-166, 1996, AJKD 34: 4: (Suppl 2) S40-S46, 1990, , NDT 11: 1797-802, 1996
7
VE
人体各个器官均受到贫血的影响
心血管系统 心动过速 免疫系统 免疫缺陷 肾脏功能 灌注减低 液体潴留 肌肉骨骼系统 肌肉无力 生殖系统
乏力
左室肥厚 中枢神经系统 情绪变化 认知功能变化 消化道 不规律的肠道运动
月经不调
性欲缺乏
Ludwig H, Strasser K. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 8): 7-14
贫血及铁状态评估
血清铁蛋白
血清铁蛋白 (Serum Ferritin SF)
转铁蛋白饱和度（TSAT）
TSAT (Transferrin Saturation)
代表体内贮存铁状况，如储 存于肝、脾、骨髓、网织内皮 细胞中的铁， 是判断缺铁的重要指标。 急性期反应蛋白，急性炎症时 升高。 正常值：20 ～ 180ng/mL
分子量 右旋糖酐铁 103KD 颗粒直径 （nm） 30±10 核心直径（nm） 结构稳定性 20-25X6* ++++++
蔗糖铁
葡萄糖酸铁
43KD
38KD
7±4
3±1
3±2
2±1
+++
++
*长轴X短轴； ++++++：非常稳定；+：不稳定
右旋糖酐铁
VEN-PM010/01-11/2008
蔗糖铁
葡萄糖酸铁
70 % 60 50 40 30 20
51
57
59
61
64
1996
1997
1998
1999
2000
接受静脉铁剂治疗的患者比例
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004
静脉铁剂：纠正贫血的重要药物
铁缺乏是CKD贫血常见原因，三个因素使静脉铁剂成为纠正 贫血的一线用药 EPO治疗 • 揭开血透患者铁动态平衡的真面目：铁缺乏，而不是铁过剩 • 口服铁不能满足补铁需求 • 将静脉铁剂推至补铁治疗前线 循证医学证据 • 规律、持续、预防性补铁较间断性治疗铁缺乏，更有效达到Hb目 标值，降低ESA剂量 贫血治疗指南的实施和认可 • 美国肾脏病基金会 (K/DOQI)指南（1997,2000,2006,2007) • 欧洲最佳实践指南 (EBPG)（1999,2004) • KDIGO2008 指南
K/DOQI-2006 ，肾性贫血治疗指南
铁蛋白水平的上限
如果低色素性红细胞减少至2.5%以下 或TSAT>50%）及/ 或血清铁蛋白>800ng/l， 则CRF患者应用铁剂后不太可能出现Hb水平的进 一步升高及/或用于维持某一Hb水平的促红细胞生 成素所需用量的进一步减少。
内容
1
肾性贫血患者补铁的重要性
100% 90% 80% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8% <2
21% 21% 16% 15% 23% 17% 28%
33-35.9% 30-32.9% <30%
23%
18%
HCT70%
27%
47% 41%
13%
18% >5
4
VE
2.1-3 3.1-4 4.1-5 Serum Creatinine (mg/dl)
29 Million US Adults With CKD1
393,000 Dialysis Patients2
18 Million Adults With Stage 3 & 4 CKD1
354,000 (90%) Treated With IV Iron For Iron Deficiency Anemia3
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004
分子量 vs. 血浆清除速度
分子量越小，血浆半衰期越短，血浆清除速度越快
60 血浆半衰期（小时）
1
40
2
3
2
Kudasheva(formula weight)2004 药物 Geisser 1992 1/2/3 ：右旋糖酐铁 Lawrence 1998
不同肾病患者补铁目标值
HD-CKD患者： SF>200ng/dl; TSAT>20％， CHr（网织红细胞血红蛋白量）>29pg/cell。
ND-CKD和PD-CKD患者： •SF>100ng/dl; 和 •TSAT>20%。
K/DOQI-2006 ，肾性贫血治疗指南
VE
铁蛋白水平的上限
如果SF高于500ng/ml，无充分证据推荐需常 规使用静脉铁剂。 当SF高于500ng/ml，应评价ESA反应性、Hb 和TSAT水平、患者的临床状态，从而决定是 否使用静脉铁剂治疗。
3 Million Are Anemic (15%)4
>1.6 Million Have Iron Deficiency Anemia (>50%)5
1NDD-CKD:
Coresh J, et al. JAMA, November 2007. DD-CKD: USRDS 2009 Annual Data Report . Projected counts of prevalent dialysis patients in 2009, Figure 2.2; 2USRDS 2008 Annual Data Report. Projected counts of prevalent dialysis patients in 2009, Figure 2.2; 3USRDS 2007 Annual Data Report. Figure 11.28; 4USRDS 2004 Annual Data Report. Percentage of participants with anemia, (WHO criteria) in each age, gender, race/ethnicity groups, and CKD stage, Figure p. 28 (13.7% Stage 3, and 51.5% Stage 4-5); 5Fishbane, S. et al. Iron Indicies in CKD in the NHANES 1988-2004. Clin J Am Soc Nephrol. Jan 2009; Vol 4 No. 1
静脉铁剂治疗新进展
1
内容
1
CKD患者伴IDA的概述
蔗糖铁的用法
4
2
静脉铁剂治疗
肾性贫血患者缺铁 指标的检测
选择何种静脉铁剂
3
2
CKD患者伴IDA的概述：
贫血的发生率
CKD患者贫血对 各器官的影响
CKD患者补 铁的重要性
CKD患者贫血达标率
CKD患者伴IDA的概述
贫血的发生率
贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率增加
铁剂治疗
EPO治疗后刺激红细 TSAT 可能 <20 ％和 功能性 胞生成大量消耗铁储存 铁剂治疗可升高 血清铁蛋白在100Hgb并减少EPO的 缺铁 尽管铁储存正常但仍 用量 700ng/ml 然病情加重
1. K/DOQI. Am J Kidney Dis. 2001;37(Suppl 1): S182-238 2. Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333
营养学报2005;27(4);268-72 中国居民贫血状况研究
中国CKD患者缺铁发生率
根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告： 460例CKD患者，缺铁的发生率为77.6％ 绝对性缺铁发生率为12.17％
功能性缺铁发生率为65.43％
中华内科杂志2000年(39) 6:380-383
CKD患者中发生IDA的估算
静脉铁剂的化学结构异同
相同之处 • 铁核心的化学结构相同 不同之处 • 核心的大小 • 纳米颗粒的大小 • 碳水化合物的化学结构 结构不同导致药理/生物学特性差异 • 注射后清除率 • 铁释放率 • 铁生物利用率
J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004
静脉铁剂的化学结构对比
铁状态检测的频率
开始ESA治疗起，每月一次。
稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗 HD-CKD 患者，至少应每3个月检测一次。
K/DOQI-2006 ，肾性贫血治疗指南
铁状态检测的频率
对于HD-CKD患者 “最佳铁剂给药途径为静脉” 对于ND-CKD、PD-CKD患者 “静脉或者口服铁剂均可”
欧洲促红细胞生成素研讨会
Kazmi, Am J Kid Dis, 2001, 38:803-812
缺铁性贫血的发病率
2001年WHO数据：全世界超过20亿人贫血，其中50％为缺 铁引起的，是所有贫血中最常见的一种贫血。 2002 年中国居民贫血患病率为20.1%，男性为15.8%，女 性为23.3%，大约有40－50％的育龄期妇女患有缺铁性贫血， 而在婴幼儿和中小学生中的发病率则更是高达64.4％。