腹腔镜技术在急腹症中的临床应用

浅谈腹腔镜技术在急腹症中的临床应用摘要：目的：探讨腹腔镜技术在急腹症中的临床应用。

方法：回顾性分析2004年2月-2012年2月160例急腹症患者实施腹腔镜手术治疗的临床资料。

结果：手术及病理组织学检查诊断证实，腹腔镜手术成功154例，中转开腹手术6例，无手术并发症。

结论：腹腔镜技术在急腹症中的应用具有独特优点，既可以明确诊断又可同时进行治疗，治疗效果可靠，值得临床进一步推广应用。

关键词：腹腔镜技术；急腹症；诊断；治疗
【中图分类号】r713 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526（2012）12-0068-01
1 资料与方法
1.1 一般资料：2004年2月-2012年2月我院应用腹腔镜对160例急腹症患者施行探查和手术，其中男92例，女68例。

年龄12～68岁，平均年龄44岁。

均经手术及病理组织学检查明确诊断。

急性结石性胆囊炎72例，其中胆囊颈部结石嵌顿48例；急性阑尾炎56例，其中单纯性阑尾炎32例，化脓性阑尾炎15例，坏疽性阑尾炎9例；十二指肠球部溃疡穿孔12例；胃窦部溃疡穿孔5例；肠粘连、肠梗阻7例；原发性腹膜炎5例；外伤性腹腔脏器破裂3例，其中脾破裂2例，小肠破裂1例。

1.2 临床表现：全部患者均为急诊入院，入院时均有腹痛。

其中转移性右下腹痛42例；持续右下腹痛14例；右上腹痛86例，伴有右侧肩背部放射痛21例，有急性弥漫性腹膜炎65例，发热104
例，有移动性浊音36例，肝浊音界缩小或消失21例。

血常规白细胞总数升高148例，腹部透视发现液平面12例，膈下有游离气体11例，b超发现胆囊结石及胆囊炎72例，ct检查发现脾脏破裂1例，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血3例，抽出浑浊液体者8例。

肛诊未探及肿块。

1.3 方法：所有患者均经腹腔镜探查，根据探查情况决定手术方式。

急性结石性胆囊炎72例，术中腹腔镜下观察：胆囊均水肿增大，张力高，均有不同程度的粘连，其中18例大网膜将胆囊完全包裹，腹腔镜下看不到胆囊，8例calot三角粘连致密无解剖间隙，48例胆囊颈部结石嵌顿，6例部分胆囊壁呈黑绿色坏死；术中实施规范操作47例，于胆囊颈部切开取出嵌顿结石后顺行胆囊切除12例，胆囊大部分切除10例，中转开腹手术3例，胆囊三角粘连致密、萎缩变形呈团块状纤维化，胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认所致。

急性阑尾炎56例，行腹腔镜阑尾切除55例，因腹膜后阑尾、阑尾根部穿孔中转开腹行阑尾切除手术1例。

上消化道溃疡穿孔22例，穿孔直径0.5～0.8cm，均行腹腔镜穿孔修补。

肠梗阻、肠粘连7例，行腹腔镜肠粘连松解。

脾脏外伤性破裂2例，因脾脏出血较多中转开腹行脾切除。

小肠破裂1例行腹腔镜肠破裂修补。

2 结果
本组160例急腹症中96.3%（154/160）运用腹腔镜治疗成功，3.7%（6/160）中转手术。

腹腔镜胆囊切除术69例，均于术后24～
48h下床活动，胃肠功能恢复，进流质饮食；腹腔引流管于术后48h 无明显液体引出后拔除；术后住院3～5d，平均6d；无胆瘘、胃肠道损伤、胆管损伤、术后腹腔出血等并发症。

腹腔镜阑尾切除术55例，1例中转开腹手术，术后3～5d痊愈出院，未发生手术并发症。

腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术22例，术后48～72h内胃肠功能恢复，腹腔引流管无明显液体引出后拔除，术后72h进流质饮食，术后6～8d痊愈出院，无手术并发症。

腹腔镜肠粘连松解术7例、腹腔镜肠破裂修补术1例，术后48～72h内胃肠功能恢复，术后72h 进流质饮食，7～8d痊愈出院，无肠瘘、肠粘连、腹腔感染等术后并发症。

3 讨论
3.1 腹腔镜诊治急腹症的适应证及禁忌证：适应证包括患者生命体征平稳、血液流变学稳定，具有开腹探查指征，无腹腔镜应用的禁忌证。

禁忌证包括严重休克、心功能衰竭及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、有多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。

3.2 急腹症急诊腹腔镜手术的优势：急腹症患者大多都具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点。

对于一些入院时就明确诊断的患者，早期腹腔镜手术与择期腹腔镜手术效果基本相同（例如急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆囊结石并发胆囊炎）。

对于一些入院时不能明确诊断的患者，腹腔镜早期探查尤为重要。

主要表现在：1）帮助医师早期明确诊断疾病，明确患者是否需要手术治疗。

2）
如患者需要手术治疗，进一步确定能否腹腔镜下操作或腹腔镜辅助下手术。

如不能行腹腔镜手术可根据探查所见确定手术切口，避免了盲目经右侧腹直肌探查切口，术中因切口方向不正确需扩大切口或另外切口的弊端；也可及时避免因顾虑剖腹探查阴性而可能导致的延误诊治。

3）直视下全面探查整个腹腔。

4）使部分患者避免因不能及时明确诊断保守治疗而错过最佳手术时机；避免部分患者可以保守治疗而施行剖腹探查手术。

5）由于早期明确诊断疾病，实施正确的治疗措施，从根本上避免误诊误治，减轻患者的痛苦，降低住院费用，缩短住院时间，减少术后的各项并发症。

6）腹腔镜术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复更早。

腹腔镜手术可以减少腹腔粘连引起的肠梗阻，创伤小，无需常规开腹、关腹，可减少组织损伤和缝线反应，对腹内脏器的机械性刺激、牵拉较少，腹腔及脏器不暴露于空气中，且腹腔镜手术时间短，术后很少使用麻醉或镇痛药，术后肠麻痹迅速消失，有利于术后胃肠道动力的恢复。

3.3 正确掌握中转开腹手术的指征和时机：急腹症病变较复杂，术中出现的问题很可能术前无法判断。

因此，根据术者技术水平及患者的具体情况把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又减少损伤的目的。

正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是
患者得到安全、有效的手术治疗的保障。

中转开腹手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。

本组6例镜下治疗困难的病例由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。

参考文献
[1] 刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用[j].中国实用外科杂志，2001，21（1）：10-12
[2] 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状[j].中国实用外科杂志，2003，23（7）：441-444。