甘肃中医医术确有专长人员师承学习人员

甘肃省中医医术确有专长人员（师承学习人员）

医师资格考核申请表

姓名性别

照片出生年月民族

文化程度政治面貌

健康状况现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编联系电话

户籍所在地身份证号码

跟师学习地点跟师学习时间年月至年月

医术专长

近五年服务人数

文化学习

经历附件1：

跟师学习

医术及实践

经历

医术专长

综述

近五年回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自愿承担全部后果。

本人签字：

日期：年月日

指导老师基本情况

姓名性别民族工作单位

从事中医临

床工作时间职称联系电话

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

临床特长

指导老师书面评价意见及出师结论：

签字：

日期：年月日指导老师所在医疗机构书面评价意见（学习情况、职业道德、临床能力）：

公章：

日期：年月日

推荐材料一

推荐医师基本情况

姓名性别

职称民族

专业联系电话身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

本人承诺熟悉被推荐人从医情况，推荐内容真实准确。如不属实，本人愿负相关法律责任。

推荐医师签字：

年月日

推荐材料二

推荐医师基本情况

姓名性别

职称民族

专业联系电话身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

本人承诺熟悉被推荐人从医情况，推荐内容真实准确。如不属实，本人愿负相关法律责任。

推荐医师签字：

年月日

县级中医药

主管部门

初审意见

审核人签字：单位负责人签字：

（单位公章）

年月日

地市级中医药

主管部门

复审意见

审核人签字：单位负责人签字：

（单位公章）

年月日

省级中医药

主管部门

审核意见

审核人签字：单位负责人签字：

（单位公章）

年月日

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师及所在单位填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠蓝底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。在个体医疗机构从业者，填写医疗机构名称。

8.身份证号码：填写新18位身份证号码，也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证，按照中医病症分类与代码（中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995）填写。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：同13条内容。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。