呼吸困难鉴别诊断
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呼吸困难鉴别诊断
急性肺栓塞
呼吸困难鉴别诊断
诊断要点——想到PE
静脉血栓形成的易感因素 症状：呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥 呼吸增快和肺泡-动脉PO2差增大，动脉血气
血氧分压与基于年龄的预计值差别大 D二聚体升高时应注意排查 CTPA或血管造影证据
呼吸困难鉴别诊断
病历一
患者1:一位68岁的女性患者夜间因急性呼吸 困难憋醒。就诊于当地急诊室时，发现双 肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过 敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及静 脉注射皮质激素治疗,患者突然死亡。
呼吸困难鉴别诊断
辅助检查——SpO2
无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量PaCO2和 低通气
SaO2 % ＞ 98%， PaO2 ＞80mmHg SaO2 % < 90%， PaO2 <60mmHg
常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限 影响因素：血压、体温、佩戴松紧程度、皮肤颜
色，贫血等
痛等。
呼吸困难鉴别诊断
病因判断
呼吸困难+发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺 脓肿）
呼吸困难+胸痛：肺梗死、气胸、AMI、胸膜炎 呼吸困难+哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘 呼吸困难+泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒 呼吸困难+昏迷：DKA、颅内病变、尿毒症、重
症肺炎、中毒
呼吸困难鉴别诊断
查体
严重心律失常、先天性心脏、艾森曼格综合症
综合症
中毒性呼吸困难
一氧化碳、
有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤血液和内
分泌系统疾病
重度贫血，甲亢危象、
糖尿病酮症酸中毒，尿毒症
神经精神性呼吸困难
严重颅脑病变，
如出血、肿瘤、外伤等，癔症
呼吸困难鉴别诊断
临床难点
呼吸困难症状 紫绀 氧饱和度 氧分压改变 氧和指数
阻塞性病变 COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变 急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病 自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔 气肿，肿瘤 创伤因素 创伤性湿肺，连枷胸，气管内出血（外伤及纤 维支气管镜）
呼吸困难鉴别诊断
心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩
窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、
呼吸困难鉴别诊断
呼吸困难患者的初始评估
评价气道开放，听诊呼吸音 观察呼吸活动，包括辅助肌通气 评价病人神志状 检查生命体征和脉氧饱和度 态监护心律
呼吸困难鉴别诊断
治疗原则
保持呼吸道通畅 改善缺氧 支持治疗 病因治疗
呼吸困难鉴别诊断
导致呼吸困难的急症
呼吸困难鉴别诊断
创伤——外科处理 张力性气胸——排气减压 气道异物——解除梗阻 heimlish方法 过敏——肾上腺素
呼吸困难鉴别诊断
心电图
了解患者心脏节律、房室大小的基本检查手 段，结合心肌酶谱可明确有无存在急性心 肌梗塞 肺栓塞时，也会出现一系列心电图表现 SⅠQⅢ TⅢ征，肺性P波，右束支传导阻滞 等
呼吸困难鉴别诊断
呼吸困难鉴别诊断
胸片
有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气 胸、胸腔积液、肿瘤等
呼吸困难鉴别诊断
小儿呼吸比成人快，每分钟可达20～30次；新生儿的呼吸 频率可达每分钟44次
成人呼吸深度 潮气量5Biblioteka Baidu0ml,分钟通气量3-10L，一般 100ml/kg
呼吸节律
呼吸困难鉴别诊断
病因
肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性） 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 其它（发热、疼痛、甲状腺功能亢进等 ）
呼吸困难的鉴别诊断
呼吸困难鉴别诊断
呼吸困难
呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不 足、呼吸费力
客观上表现呼吸运动用力，甚至耸肩、点头 样呼吸
严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼 吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动
频率、深度、节律异常
呼吸困难鉴别诊断
正常呼吸
呼吸频率 12-20次/min R：HR= 1:4，一般体温升高l℃， 呼吸大约增加4次/分。
超声心动 肺功能
其他检查
呼吸困难鉴别诊断
急性呼吸困难的诊治
呼吸困难鉴别诊断
识别不稳定患者
低血压、神志改变、低氧或不稳定心律失常 喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动（怀疑上气道梗阻） 气管一侧偏移、低血压、一侧呼吸音消失（怀疑
张力性气胸） 呼吸频率超过 40次/分 ，呼吸减弱、紫绀和血氧
饱和度减低
行不 平
呼吸困难鉴别诊断
急诊处置思路
识别呼吸窘迫，稳定生命体征 快速处理致命性原因 稳定患者进行分步评估
呼吸困难鉴别诊断
急性致命性呼吸困难
创伤 气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸） 张力性气胸 急性肺栓塞 重症哮喘 严重肺水肿（心源性、非心源性）
呼吸困难鉴别诊断
问诊要点
年龄、性别、职业、既往史 呼吸困难发生的诱因 呼吸困难发生的缓急 呼吸困难与活动、体位的关系 伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸
呼吸困难鉴别诊断
病例二
患者2:一位患慢性淋巴细胞白血病的70岁男 性患者，发现有双侧肺炎。痰培养显示沙 雷菌。虽然进行了数个疗程的对沙雷菌敏 感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续 进展，最终死亡。
颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和 心包积液
三凹征提示上气道阻塞 桶状胸提示慢性阻塞性肺病 双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭 双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘 杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化 还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏
杂音、肝肿大、双下肢水肿等。 一侧呼吸音消失 气胸 一侧大量胸腔积液 巨大占位
呼吸困难鉴别诊断
引起呼吸困难的常见疾病
疾病分类
常见疾病
肺源性呼吸困难
1上呼吸道疾病 咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物， 甲状腺压迫，血肿压迫，先天畸形如多发性软骨炎， 2支气管及肺部疾病
感染性疾病 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤 （ALI），ARDS，肺结核
过敏或变态反应性疾病 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带 嗜酸性粒细胞增多症
呼吸困难鉴别诊断
辅助检查——血气分析
血氧分压、二氧化碳分压，还可计算氧合 指数 ，同时了解有无酸碱失衡及血糖、乳 酸水平、电解质等
呼吸困难鉴别诊断
血气分析
血氧分压与年龄
PaO2 ＝100－0.33x年龄 +/-5mmHg
＝
呼吸困难鉴别诊断
其它辅助检查
血常规 心肌酶 D-Dimer BNP 心电图 心彩超 胸片
急性肺栓塞
呼吸困难鉴别诊断
诊断要点——想到PE
静脉血栓形成的易感因素 症状：呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥 呼吸增快和肺泡-动脉PO2差增大，动脉血气
血氧分压与基于年龄的预计值差别大 D二聚体升高时应注意排查 CTPA或血管造影证据
呼吸困难鉴别诊断
病历一
患者1:一位68岁的女性患者夜间因急性呼吸 困难憋醒。就诊于当地急诊室时，发现双 肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过 敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及静 脉注射皮质激素治疗,患者突然死亡。
呼吸困难鉴别诊断
辅助检查——SpO2
无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量PaCO2和 低通气
SaO2 % ＞ 98%， PaO2 ＞80mmHg SaO2 % < 90%， PaO2 <60mmHg
常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限 影响因素：血压、体温、佩戴松紧程度、皮肤颜
色，贫血等
痛等。
呼吸困难鉴别诊断
病因判断
呼吸困难+发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺 脓肿）
呼吸困难+胸痛：肺梗死、气胸、AMI、胸膜炎 呼吸困难+哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘 呼吸困难+泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒 呼吸困难+昏迷：DKA、颅内病变、尿毒症、重
症肺炎、中毒
呼吸困难鉴别诊断
查体
严重心律失常、先天性心脏、艾森曼格综合症
综合症
中毒性呼吸困难
一氧化碳、
有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤血液和内
分泌系统疾病
重度贫血，甲亢危象、
糖尿病酮症酸中毒，尿毒症
神经精神性呼吸困难
严重颅脑病变，
如出血、肿瘤、外伤等，癔症
呼吸困难鉴别诊断
临床难点
呼吸困难症状 紫绀 氧饱和度 氧分压改变 氧和指数
阻塞性病变 COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变 急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病 自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔 气肿，肿瘤 创伤因素 创伤性湿肺，连枷胸，气管内出血（外伤及纤 维支气管镜）
呼吸困难鉴别诊断
心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩
窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、
呼吸困难鉴别诊断
呼吸困难患者的初始评估
评价气道开放，听诊呼吸音 观察呼吸活动，包括辅助肌通气 评价病人神志状 检查生命体征和脉氧饱和度 态监护心律
呼吸困难鉴别诊断
治疗原则
保持呼吸道通畅 改善缺氧 支持治疗 病因治疗
呼吸困难鉴别诊断
导致呼吸困难的急症
呼吸困难鉴别诊断
创伤——外科处理 张力性气胸——排气减压 气道异物——解除梗阻 heimlish方法 过敏——肾上腺素
呼吸困难鉴别诊断
心电图
了解患者心脏节律、房室大小的基本检查手 段，结合心肌酶谱可明确有无存在急性心 肌梗塞 肺栓塞时，也会出现一系列心电图表现 SⅠQⅢ TⅢ征，肺性P波，右束支传导阻滞 等
呼吸困难鉴别诊断
呼吸困难鉴别诊断
胸片
有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气 胸、胸腔积液、肿瘤等
呼吸困难鉴别诊断
小儿呼吸比成人快，每分钟可达20～30次；新生儿的呼吸 频率可达每分钟44次
成人呼吸深度 潮气量5Biblioteka Baidu0ml,分钟通气量3-10L，一般 100ml/kg
呼吸节律
呼吸困难鉴别诊断
病因
肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性） 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 其它（发热、疼痛、甲状腺功能亢进等 ）
呼吸困难的鉴别诊断
呼吸困难鉴别诊断
呼吸困难
呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不 足、呼吸费力
客观上表现呼吸运动用力，甚至耸肩、点头 样呼吸
严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼 吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动
频率、深度、节律异常
呼吸困难鉴别诊断
正常呼吸
呼吸频率 12-20次/min R：HR= 1:4，一般体温升高l℃， 呼吸大约增加4次/分。
超声心动 肺功能
其他检查
呼吸困难鉴别诊断
急性呼吸困难的诊治
呼吸困难鉴别诊断
识别不稳定患者
低血压、神志改变、低氧或不稳定心律失常 喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动（怀疑上气道梗阻） 气管一侧偏移、低血压、一侧呼吸音消失（怀疑
张力性气胸） 呼吸频率超过 40次/分 ，呼吸减弱、紫绀和血氧
饱和度减低
行不 平
呼吸困难鉴别诊断
急诊处置思路
识别呼吸窘迫，稳定生命体征 快速处理致命性原因 稳定患者进行分步评估
呼吸困难鉴别诊断
急性致命性呼吸困难
创伤 气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸） 张力性气胸 急性肺栓塞 重症哮喘 严重肺水肿（心源性、非心源性）
呼吸困难鉴别诊断
问诊要点
年龄、性别、职业、既往史 呼吸困难发生的诱因 呼吸困难发生的缓急 呼吸困难与活动、体位的关系 伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸
呼吸困难鉴别诊断
病例二
患者2:一位患慢性淋巴细胞白血病的70岁男 性患者，发现有双侧肺炎。痰培养显示沙 雷菌。虽然进行了数个疗程的对沙雷菌敏 感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续 进展，最终死亡。
颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和 心包积液
三凹征提示上气道阻塞 桶状胸提示慢性阻塞性肺病 双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭 双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘 杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化 还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏
杂音、肝肿大、双下肢水肿等。 一侧呼吸音消失 气胸 一侧大量胸腔积液 巨大占位
呼吸困难鉴别诊断
引起呼吸困难的常见疾病
疾病分类
常见疾病
肺源性呼吸困难
1上呼吸道疾病 咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物， 甲状腺压迫，血肿压迫，先天畸形如多发性软骨炎， 2支气管及肺部疾病
感染性疾病 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤 （ALI），ARDS，肺结核
过敏或变态反应性疾病 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带 嗜酸性粒细胞增多症
呼吸困难鉴别诊断
辅助检查——血气分析
血氧分压、二氧化碳分压，还可计算氧合 指数 ，同时了解有无酸碱失衡及血糖、乳 酸水平、电解质等
呼吸困难鉴别诊断
血气分析
血氧分压与年龄
PaO2 ＝100－0.33x年龄 +/-5mmHg
＝
呼吸困难鉴别诊断
其它辅助检查
血常规 心肌酶 D-Dimer BNP 心电图 心彩超 胸片