2-2013年版《中国2型糖尿病防治指南》第二部分控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗 (2)

生 活 方 式 干 预
二线药物治疗
胰岛素促泌剂/α -糖苷酶抑制剂/ DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类
三线药物治疗
基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素
胰岛素促泌剂/α -糖苷酶抑制剂/ DPP-4抑制剂/ 噻唑烷二酮类/ GLP-1受体激动剂
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素/ 每日3次预混胰岛素类似物
DPP-4 抑制剂 患者人数 研究 时间 用药方案 （RCT）
HbA1c 下降值
HbA1c 基线 (减去安慰剂效应 后) 8.7% （亚洲） -1.0% （亚洲） 8.6%（中国） -0.7%（中国） 8.5% 8.1% -0.9% -0.5%
治疗后治疗组 HbA1c 值 7.7% 7.8% 7.5% 7.0%
常用药物剂型剂量
化学名
罗格列酮 二甲双胍+ 罗格列酮 吡格列酮
每片剂量 (mg)
4 500/2 15
剂量范围 (mg/d)
4~8
作用时间 (h)
半衰期 (h)
3~4
15~45
2(达峰时间)
3~7
α-糖苷酶抑制剂
作用机制 降糖效力 低血糖风险 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 HbA1c下降0.5% 单独服用通常不会发生低血糖，并可减少餐 前反应性低血糖的风险
噻唑烷二酮类
作用机制 降糖效力 低血糖风险 不良反应 增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性 HbA1c下降1.0%-1.5% 单独使用不导致低血糖 体重增加和水肿，骨折和心力衰竭风险增加 心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ级以上）、活 禁忌证 动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以 及严重骨质疏松和骨折病史者
检测指标
血糖*(mmol/L) 空腹 非空腹 HbA1c(%) 血压(mmHg) TC(mmol/L) HDL-C (mmol/L) 男 性 女 性 TG(mmol/L) LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(BMI，kg/m2) 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧运动(分钟/周) ＜2.5 (22.0mg/g) ＜3.5 (31.0mg/g) ＜20 μg/min(30.0mg/d) ≥150
8.1% 7.9%
-0.5% -0.4%
7.4% 7.4%
利格列汀 （5mg qd）
189
24 周
8.14%
-0.68%
7.47%
阿格列汀
192
16 周 单药
16 周 二甲双胍加用
8.05%
8.05%
-0.57%
-0.68%
7.05%
7.09%
（25mg qd） 196
去安慰剂效应后的疗效安人群） 245（中国人群） 395
18 周 单药 24 周 二甲双胍加用 24 周 二甲双胍加用
(100mg qd) 维格列汀
(50mg bid) 沙格列汀 (5 mg qd)
438
568 （亚洲人群） 24 周 单药 570 （亚洲人群） 24 周 二甲双胍加用 二甲双胍+磺脲 加用
磺脲类
作用机制
降糖效力
刺激胰岛β细胞分泌胰岛素
HbA1c下降1.0%-1.5%
低血糖风险 使用不当可导致低血糖
其他作用 不良反应
降低与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的 风险
体重增加
常用药物剂型剂量
化学名 格列本脲 格列吡嗪 格列吡嗪控释片 格列齐特 格列齐特缓释片 格列喹酮 格列美脲 每片剂量 剂量范围 作用时间 半衰期
降糖治疗路径制定的依据
• 有效性、安全性和卫生经济学
• 使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学 研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选 用的位置上
高血糖治疗路径
如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗
主要治疗路径
一线药物治疗
备选治疗路径
二甲双胍
α -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
其他作用
不良反应
降低体重
胃肠道反应
合用α -糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而 食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差
常用药物剂型剂量
化学名
阿卡波糖
每片剂量(mg)
50
剂量范围(mg/d)
100~300
伏格列波糖
米格列醇
0.2
50
0.2~0.9
100 ～ 300
DPP-4 抑制剂
ADA （2013） AACE （2013） √ IDF √ （2005） CDS √ （2007） 加拿大 （2008） NICE (2009) <6.5% （单药）
<6.5%
<7.0%
√
√ （2010）
√ （2010 2013）
≤7%
说明
个体化 （正常4－ 6%）
<7.5% （>2种药）
2型糖尿病综合控制目标
降低HbA1c 二甲双胍 1.0-1.5% 体重改变 降低 低血糖 无
传统 降糖药
磺脲类
TZD 格列奈类 α -葡萄糖苷酶抑制剂
1.0-1.5%
1.0-1.5% 0.5-1.5% 0.5% 0.8% 0.4-0.9%
增加
增加 增加 降低 降低 中性
有
无 有 无 无 无
新型 降糖药
GLP-1受体激动剂 DPP-4抑制剂
作用机制
降糖效力 抑制DPP-4升高内源性GLP-1水平，GLP-1以葡 萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌 0.4-0.9%
低血糖风险 单独使用不增加低血糖风险 对体重的作用为中性或增加；沙格列汀、阿格列 其他作用 汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风 险
肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量，使用其他DPP-4抑制剂需按照说 明书减少剂量
常用药物剂型剂量
化学名 每支剂量 (mg) 0.3/1.2 ml, 0.6/2.4 ml 18 /3ml 剂量范围 作用时间 (h) 半衰期 (h)
艾塞那肽
利拉鲁肽
10~20 μ g/d
0.6~1.8 mg/d
10
24
2.4
13
胰岛素
• 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 • 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 • 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式
低血糖风险
其他作用 不良反应
单独使用不导致低血糖
减少肥胖的2 型糖尿病患者心血管事件和死亡；
降低体重
胃肠道反应，乳酸性酸中毒（罕见）
二甲双胍
禁忌征 暂停使用 禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、 缺氧或接受大手术者 使用碘化造影剂造影检查时
肾功能不全：血肌酐水平男性>132.6ummol/L， 女性>123.8umol/L 或 eGFR<45ml/min
朱大龙教授
医学博士、二级主任医师、教授、博士生导师，享受国务院津贴。鼓楼医院内 分泌科行政主任兼大内科主任。江苏省内分泌代谢疾病重点学科学术带头人. 担任中华医学会糖尿病分会副主任委员，江苏省糖尿病学分会名誉主任委员、 江苏省内分泌学会副主任委员。担任中华糖尿病杂志副主编，Jounal of Diabetes副主编、中华内分泌代谢病杂志、中国糖尿病杂志等杂志编委,BMJ 、 JCEM、Molecular Biology Reports 、JDI等杂志审稿人。 发表文章200余篇，其中包括在DIABETES CARE 、JCEM、DIABELOGIA、Obesity 以第一或通讯作者发表SCI论文40篇。近年来先后主持国家自然科学基金3项、 国家十一五支撑计划、973、863项目子课题、江苏省重点项目等课题。研究成 果先后获得国家科技进步二等奖，中华医学三等奖、江苏省科技进步二等奖及 江苏医学科技奖二等奖等奖项12项，2002年获IDF西太平洋地区糖尿病大会杰 出青年研究者奖， 2011年获中国胰岛素分泌研究成就奖，2013年获中华糖尿 病学会中国糖尿病十大研究奖
目标值
4.4-7.0 ＜10.0 ＜7.0 ＜140/80 ＜4.5 ＞1.0 ＞1.3 ＜1.7 ＜2.6 ＜1.8 ＜24.0
制定控制目标的首要原则是个体化
• 合理控制目标（HbA1c<7%）
– 适合大多数非妊娠成年患者
• 更严格（如<6.5%）的目标
– 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血 管疾病，且不发生低血糖的患者
二甲双胍
• 二甲双胍是药物治疗的首选
• 若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治
疗方案中
常用药物剂型剂量
化学名
二甲双胍 二甲双胍缓释片 每片剂量 (mg) 250、500、850 500 剂量范围 (mg/d) 500~2000 500~2000 作用时间 (h) 5~6 8 半衰期 (h) 1.5~1.8 6.2
口服降糖药物联合应用原则
• 机制互补
• 覆盖血糖谱
• 副作用不重叠
• 一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，
避免联用4种及以上药物
GLP-1受体激动剂
作用机制 降糖效力 低血糖风险 不良反应 其他作用 激动GLP-1受体 艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉鲁肽降低血 糖的作用与格列美脲相似 单独使用不明显增加低血糖风险 常见胃肠道不良反应 显著降低体重和改善甘油三酯、降压
基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素
1
口服降糖药物分类
双胍类
磺脲类 格列奈类 • 促进胰岛
TZDs
α -糖苷 酶抑制剂 • 延缓碳水
DPP-4抑 制剂 • 减少体内
• 减少肝脏
• 改善胰岛
葡萄糖的
输出
素分泌
素抵抗
化合物在
肠道的消 化吸收
GLP-1 的
分解
二甲双胍
作用机制 降糖效力 减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗 HbA1c下降1%-1.5%，效力与体重无关
• 更宽松的目标（如<8.0%）
– 有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大 血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规 目标者 – 避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症
2型糖尿病高血糖治疗路径
• 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯
穿于糖尿病治疗的始终 • 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药 物治疗 • 随着病程的进展，常常需要多种药物联合治疗 • HbA1c ≥ 7% 作为启动临床治疗或需要调整治疗方 案的重要判断标准
常用药物剂型剂量
每片剂量 (mg)
100
化学名
西格列汀
剂量范围 (mg/d)
100
作用时间 (h)
24
半衰期 (h)
12.4
沙格列汀 维格列汀 利格列汀
阿格列汀
5 50 5
25
5 100 5
25
24 24 1.5(达峰时间)
1~2(达峰时间)
2.5 2 12
21
DPP-4 抑制剂在中国的临床试验并CFDA被批准的研究结果
格列奈类
作用机制 刺激胰岛素的早时相分泌
降糖效力 低血糖风险
不良反应
HbA1c下降0.5%-1.5%
较磺脲类药物轻 体重增加
• 需在餐前即刻服用 • 可以在肾功能不全的患者中使用
常用药物剂型剂量
化学名 瑞格列奈 那格列奈 米格列奈钙片 每片剂量 (mg) 0.5、1、2 120 10 剂量范围 (mg/d) 1~16 120~360 30~60 作用时间 (h) 4~6 1.3 0.23~0.28 (峰浓度时间) 1.2 半衰期 (h) 1
大型循证研究探索降糖策略的历程
UKPDS流行病学研究 VADT研究 NICE-SUGAR研究
DCCT研究
UKPDS 33 34研究
1993年 1995年
1997年 2008年
2009年
Kumamoto研究
ACCORD研究
ADVANCE研究（中国人占1/3)
UKPDS10年随访
国际上HbA1c控制目标
• 首要原则是个体化 • 空腹血糖控制目标由3.97.2mmol/L 改为4.47.0mmol/L，以避免增加低血 糖发生的风险 • 循证医学研究中把收缩压控制 到<130mmHg 时，没有看到 显著减少糖尿病大血管并发症 和死亡风险，故将收缩压的控 制目标修订为140mmHg • 二级预防中LDL-C 目标定为＜ 1.8mmol/L，与国际多数指南 一致
(mg)
2.5 5 5 80 30 30 1，2
(mg/d)
2.5~15.0 2.5~30.0 5.0~20.0 80~320 30~120
(h)
16~24
(h)
10~16
8~12 2~4 6~12(最大血 2~5（末次血 药浓度) 药后） 10~20 6~12 12~20 8 24 1.5 5
30~180 1.0~8.0 5~30粒(含 消渴丸 0.25mg格列 1.25~7.5 （含格列本脲） 本脲/粒 mg格列本脲)
第二部分 控制目标及降糖、降 压、降脂、抗血小板治疗
2型糖尿病综合控制目标
综合控制策略
• 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临 床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等 • 随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿 病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加 • 综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体 重和改善生活方式等治疗措施