高血压相关知识调查问卷

高血压相关知识调查问卷

一、基本情况

姓名：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：_______________

身高：____cm；体重：_____kg；职业：______；文化程度：________ （1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或本科

1、您知道自己的血压水平吗? *

A.是

B.否

2、您最近一次测量血压是什么时候? *

A.最近3个月内

B.3-6 个月前

C.6个月至1年前

D.1年多前

E.我不记得了

F.我从未测量过血压

3、您患高血压多久了? *

A.1年

B.2-3年

C.3-5年

D.5年以上

E.无

F.不知道

4、您是否服用高血压的药物？*

A.是

B.否

5、血压高时有症状吗? *

A.是

B.否

6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) *

A.高血压家族史

B.超重/肥胖

C.不常运动

D.高度紧张状态

E.糖尿病

F.年龄

G.高盐饮食

H.种族

I.高脂饮食

J.过量饮酒K.性活动L.吸烟M.其他:

7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？*

A.有

B.无

C.我不知道

8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？*

A.120/80

B.130/85

C.140/90

D.160/95

9、高血压易对哪些器官造成危害?（多选）*

A.心

B.脑

C.肾

D.眼

E.动脉

F.不知道

10、您的高血压知识主要来源是? （多选）*

A. 广播电视台

B.健康书刊

C.家人朋友

D.医务人员

E.网络

11、你的饮食中含盐情况如何？（多选）*

A.口味重，含盐多

B.口味中等

C.口味清淡，含盐少

12、近1年您每天的饮酒情况如何？*

A.每天饮酒，半斤

B.每天饮酒，2两

C.每天饮酒，1两

D.每天饮酒，1两以下

E.不饮酒

13、近1年您每天的吸烟情况如何？*

A.每日吸香烟，20支以上，

B. 每日吸香烟，10-20支每日吸香烟，

C.5每日吸香烟，-10支

D.5支以下每天吸烟，不固定数量，

E.不吸烟

14、近1年您每周运动情况如何？*

A.每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）

B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）

C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）

D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）

E.不运动

15、您每月自测几次血压？*

A.4次

B.3次

C.2次

D.1次

E.从来不测

16、您使用哪类血压计？*

A.电子血压计

B.水银柱血压计

17、您多长时间做一次健康体检？*

A.每6个月一次

B.每年一次

C.每两年一次

D.每3-5年一次

E.从未做过健康体检

F.我不记得了