康复评定表(2020年10月整理).pdf
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汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名:性别:年龄: 科室:床号:住院号:临床诊断:
二、功能评定
三、ADL评定
四、环境因素和个人因素
五、患者意愿及目标
六、评定总结
1.康复治疗目标:
2.康复治疗方案:
3.注意事项:
医师:治疗师:责任护士:患者或家属:
年月日