双侧注射性臀肌挛缩症

双侧注射性臀肌挛缩症
入院记录
吴胜波，男性，19岁，汉族，未婚，湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，于2008年6月22日入院，2008年6月22日采集病史，本人陈述病史，可靠。

主诉：双髋关节活动受限逐渐加重10余年。

现病史：患者儿时由于经常患疾病就诊于当地医院，肌注药物治疗，以后走路时父母发现患儿双侧髋部活动轻度受限，以屈髋时明显,当时未经诊治，近来父母发现患儿症状明显加重，站立时双侧臀部不适。

故来我院求治，门诊以“双侧注射性臀肌挛缩症”收入院。

患者自发病来精神好，饮食及二便正常，无游走性关节痛，无发热、盗汗等症状，睡眠尚可。

既往史：否认高血压、糖尿病病史。

否认肝炎等传染病史。

无输血史，无外伤史。

无药物过敏史。

预防接种按社会进行。

个人史：生于原籍。

无疫水、疫区接触史，无放射性毒物接触史。

未婚。

家族史：父母体健，否认有家族性、遗传性疾病病史。

体格检查
体温：35.2℃，脉搏74次/分,呼吸19次/分,血压100/60mmHg。

发育正常，营养中等,神志清楚，步入病房,自动体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，周身浅表淋巴节未触及肿大。

头部无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄
染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气好，无脓涕，副鼻窦无压痛。

口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。

颈部对称，未见颈静脉怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部平坦，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查。

脊柱、双上肢及双膝、足无肿胀及关节运动异常，双髋检查见骨科情况。

生理反射存在，病理反射未引出。

骨科情况：双侧臀部对称，臀部肌肉轻度萎缩，双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。

站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性,4字试验阴性，Ober’s征阳性。

双髋部关节活动范围：120°－0°－10°。

双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。

化验及特殊检查
无。

最后诊断初步诊断
双侧注射性臀肌挛缩症双侧注射性臀肌挛缩症
董桂贤
2008-6-22
情况属实，签字
同意：
2008-6-22 病程记录
吴胜波，男性，19岁，汉族，未婚，湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年6月22日入院。

一、病例特点：
1、男性，19岁。

2、主要症状：双髋关节活动受限逐渐加重10余年。

3、查体：双侧臀部对称，臀部肌肉轻度萎缩，双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。

站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性,4字试验阴性，Ober’s征阳性。

双髋部关节活动范围：120°－0°－10°。

双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。

二．拟诊讨论:
1，臀肌挛缩症：多发于青少年，有臀部肌注史，渐发髋关节活动受限，下蹲时双膝不能并拢，出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性，Ober’s征阳性。

该患者高度怀疑本病。

2、髋关节结核：发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼＞股骨颈＞股骨头。

患者食欲下降、消瘦，低热，盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能
平卧，有时伴有膝关节疼痛。

血沉加快。

X片见髋臼及股骨头溶骨性破坏,关节间隙变窄。

根据病史、症状，体征及影像学提示，可排除本病。

3、髋关节骨关节炎：多为老年人，可单侧或左侧发病。

患髋疼痛，活动受限。

X片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。

根据病史、症状，体征及影像学提示，可排除此病。

4、股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死，疼痛在早期常不明显，以后渐进性加重，可有跛行、行走困难及扶拐行走,关节活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。

X片可见股骨头负重区软骨下骨质密度增高、碎裂，可出现“新月征”，股骨头失去圆而光滑的外形，严重时塌陷，髋臼边缘有骨质硬化，严重时关节间隙变窄。

根据病史、症状，体征及影像学提示，该患者可排除该诊断。

5、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎：发病年龄多为青壮年，发病部位可为膝或髋关节，髋关节疼痛，关节活动受限，有时伴有膝关节疼痛。

X 片见髋臼窝周围溶骨性破坏,关节间隙变窄。

根据病史、症状，体征及影像学提示，该患者可排除该诊断。

三．初步诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
四．诊疗计划：
1．拟查项目：完成时间
( 1)血、尿、便常规2008-6-22
（2）血生化2008-6-22
（3）血沉、C-反应蛋白2008-6-22
（4）血型2008-6-22
（5）血凝四项2008-6-22
（6）血清四项
2008-6-22
（7）心电图、胸片2008-6-22
2、治疗：三级护理，普食。

完善有关化验及检查后，择期手术。

刘玉杰主诊医师看过病人,同意上述诊治意见.
董桂贤
2008－6－23 刘玉杰主诊医师查房记录
患者今日病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。

今日刘玉杰主诊医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，择期手术。

董桂贤
2008－6－24 王志刚主管医师查房记录
患者病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。

术前化验检查已完成，各项结果回报未见异常。

今日王志刚主管医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，充分术前准备,择期手术。

董桂贤
2008－6－25 刘玉杰主诊医师查房记录
患者病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。

今日刘玉杰主诊医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，择期手术。

董桂贤
2008－6－26 王志刚主管医师查房记录
患者病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。

术前化验检查已完成，各项结果回报未见异常。

今日王志刚主管医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，充分术前准备,择期手术。

董桂贤
2008-6-26 术前小结
吴胜波，男性，19岁，汉族，未婚，湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年6月22日入院。

术前诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
诊断依据：1、男性，19岁。

2、主要症状：双髋关节活动受限逐渐加重10余年。

3、查体：双侧臀部对称，臀部肌肉轻度萎缩，双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。

站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性,4字试验阴性，Ober’s 征阳性。

双髋部关节活动范围：120°－0°－10°。

双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。

手术名称：双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术
手术适应证及禁忌证：患者双侧臀肌部分萎缩，僵硬，现在患者髋关节运动障碍，不能正常下蹲，经保守治疗无效，有手术指征。

患者一般情况好，心肺腹术前检查未见明显异常，无手术禁忌证。

术前准备：1、常规术前检查已完成。

2、已向患者及家属交代术中、术后可能出现之并发症及危险,患者及家属表示理解,同意手术，已签字。

3、备皮。

4、术晨禁食水。

手术计划：定于2008年6月27日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解，挛缩带切除术。

术者为刘玉杰主诊医师。

手术注意事项：1、严格无菌操作。

2、操作轻柔,仔细。

3、避免损
伤血管、神经等。

术后处理：1、一级护理、暂禁食水。

2、预防感染、对症支持治疗。

术后可能出现的并发症及防治办法：1、感染：术中严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。

2、邻近血管、神经损伤：仔细操作,防止损伤血管、神经等。

3、术后继发出血：避免损伤血管,止血彻底,加压包扎。

董桂贤
2008－6-26 术前讨论
时间：2008年6月26日
地点：骨六科学习室。

参加人员：刘玉杰主诊医师，王志刚、魏民主管医师及全体进修医师。

首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。

魏民主管医师主管医师：患者为男性，有儿时多次臀部肌肉注射史，主要
为双髋关节功能障碍。

该患者具有双侧臀肌挛缩关节镜下松解，挛缩带切除术的手术治疗指征，手术情况已向患者及家属交待清楚。

刘玉杰主诊医师：该患者双侧臀肌挛缩诊断明确，伴有功能障碍。

经保守治疗无效，可行关节镜下松解，挛缩带切除术治疗。

术前准备工作已完善，无手术禁忌症，关节镜手术创口小，本人不同意开放手术治疗，为防止术后再粘连，应早期进行系统功能练习，以达到预期的治疗效果。

其他医师无异议。

董桂贤
手术记录
手术日期：2008年6月27日
手术前诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
手术后诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
手术：双侧臀肌挛缩关节镜下松解，挛缩带切除术
手术者：王志刚、周密、董桂贤
麻醉：硬膜外麻醉
麻醉者：何艳
手术经过：麻醉成功后，患者先取右侧卧位、隔离会阴，悬吊左下肢，术野碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。

于左髋大转子顶点皮下注射30毫升生理盐水。

切0.5厘米切口两处，钝性分离皮下组织，置入进水管和关节镜，充盈局部组织,行关节镜检查：髋部外侧臀大肌表面筋膜增厚，粘连，用刨刀、射频去除增生的筋膜组织，网状切断纤维化的挛缩带及粗隆部的髂胫
束；运动髋关节，检查前后弹响消失，止血、冲洗，厚纱垫加压包扎。

翻身，左侧卧位，悬吊右下肢，重新碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。

于右髋大转子顶点皮下注射30毫升生理盐水。

切0.5厘米切口两处，钝性分离皮下组织，置入进水管和关节镜，充盈局部组织,行关节镜检查：髋部外侧臀大肌表面筋膜增厚，粘连，用刨刀、射频去除增生的筋膜组织，网状切断纤维化的挛缩带粗隆部的髂胫束；运动髋关节，检查前后
弹响消失，止血、冲洗，厚纱垫加压包扎。

手术顺利，麻醉满意，术后病人安返病房。

王志刚
2008－6－27 术后病程记录
患者今日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下
松解、挛缩带切除术。

手术顺利，麻醉满意，术中出血20ml，术后病人安返病房。

术后给予二级护理、禁食水、抗炎、补液治疗。

董桂贤
2008－6－28 刘玉杰主诊医师查房记录
患者病情平稳，精神、食欲好，无发热，伤口疼痛减轻。

今日更换伤口敷料1次，刘玉杰主诊医师查房指示：注意伤口渗出情况，嘱患者下地进行功能锻炼。

董桂贤
2008－6-29 王志刚主管医师查房记录
患者今日病情平稳，精神好，已进食，伤口轻度疼痛。

换药见切口对合良好，渗出较多。

刘玉杰主诊医师查房指示：按时换药，并嘱患者下地进行功能锻炼。

董桂贤
2008-6-30 刘玉杰主诊医师查房记录
今日查房，患者病情继续好转，精神、食欲好，无发热，伤口疼痛减轻。

刘玉杰主诊医师查房指示：患者伤口无渗出、伤口愈合良好。

今日可出院，嘱患者加强功能锻炼，遵嘱执行。

董桂贤
2008－6－30 出院记录
吴胜波，男性，19岁，汉族，未婚，湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年6月22日入院, 2008年6月30日出院，共住院8天。

术前诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
诊断依据：1、男性，19岁。

2、主要症状：双侧臀部对称，臀部肌肉萎缩，可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。

站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性。

4字试验阴性，OBER征阳性。

双髋部关节活动范围：120°－0°－20°。

双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。

入院诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
治疗经过：入院后常规术前准备，患者于2008年6月27日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术。

术后抗炎、对症治疗，现切口愈合良好；肢体无肿胀，血运良好，康复练习，一般状态好。

出院情况：患者一般情况好，切口无渗血肿胀，功能锻炼良好。

出院诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
出院医嘱：1、双下肢功能锻炼2、术后一个月复查3、不适随诊
董桂贤
2007－11－2 出院记录
吴胜波，男性，19岁，汉族，未婚，湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年
6月22日入院，2008年6月30日出院,共住院8天。

术前诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
诊断依据：1、男性，19岁。

2、主要症状：双侧臀部对称，臀部肌肉萎缩，可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。

站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性。

4字试验阴性，OBER征阳性。

双髋部关节活动范围：120°－
0°－20°。

双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。

入院诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
治疗经过：入院后常规术前准备，患者于2008年6月27日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术。

术后抗炎、对症治疗，现切口愈合良好；肢体无肿胀，血运良好，康复练习，一般状态好。

出院情况：患者一般情况好，切口无渗血肿胀，功能锻炼良好。

出院诊断：双侧注射性臀肌挛缩症
出院医嘱：1、双下肢功能锻炼2、术后一个月复查3、不适随诊
董桂贤。