双侧注射性臀肌挛缩症

双侧注射性臀肌挛缩症

入院记录

吴胜波，男性，19岁，汉族，未婚，湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，于2008年6月22日入院，2008年6月22日采集病史，本人陈述病史，可靠。

主诉：双髋关节活动受限逐渐加重10余年。

现病史：患者儿时由于经常患疾病就诊于当地医院，肌注药物治疗，以后走路时父母发现患儿双侧髋部活动轻度受限，以屈髋时明显,当时未经诊治，近来父母发现患儿症状明显加重，站立时双侧臀部不适。故来我院求治，门诊以“双侧注射性臀肌挛缩症”收入院。患者自发病来精神好，饮食及二便正常，无游走性关节痛，无发热、盗汗等症状，睡眠尚可。

既往史：否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎等传染病史。无输血史，无外伤史。无药物过敏史。预防接种按社会进行。

个人史：生于原籍。无疫水、疫区接触史，无放射性毒物接触史。未婚。家族史：父母体健，否认有家族性、遗传性疾病病史。

体格检查

体温：35.2℃，脉搏74次/分,呼吸19次/分,血压100/60mmHg。发育正常，营养中等,神志清楚，步入病房,自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，周身浅表淋巴节未触及肿大。头部无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄

染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气好，无脓涕，副鼻窦无压痛。口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、双上肢及双膝、足无肿胀及关节运动异常，双髋检查见骨科情况。生理反射存在，病理反射未引出。

骨科情况：双侧臀部对称，臀部肌肉轻度萎缩，双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性,4字试验阴性，Ober’s征阳性。双髋部关节活动范围：120°－0°－10°。双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。

化验及特殊检查

无。

最后诊断初步诊断

双侧注射性臀肌挛缩症双侧注射性臀肌挛缩症

董桂贤

2008-6-22

情况属实，签字

同意：

2008-6-22 病程记录

吴胜波，男性，19岁，汉族，未婚，湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年6月22日入院。

一、病例特点：

1、男性，19岁。

2、主要症状：双髋关节活动受限逐渐加重10余年。

3、查体：双侧臀部对称，臀部肌肉轻度萎缩，双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性,4字试验阴性，Ober’s征阳性。双髋部关节活动范围：120°－0°－10°。双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。

二．拟诊讨论:

1，臀肌挛缩症：多发于青少年，有臀部肌注史，渐发髋关节活动受限，下蹲时双膝不能并拢，出现“划圈征”，“蛙腿征”阳性，Ober’s征阳性。该患者高度怀疑本病。

2、髋关节结核：发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼＞股骨颈＞股骨头。患者食欲下降、消瘦，低热，盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能

平卧，有时伴有膝关节疼痛。血沉加快。X片见髋臼及股骨头溶骨性破坏,关节间隙变窄。根据病史、症状，体征及影像学提示，可排除本病。

3、髋关节骨关节炎：多为老年人，可单侧或左侧发病。患髋疼痛，活动受限。X片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状，体征及影像学提示，可排除此病。

4、股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死，疼痛在早期常不明显，以后渐进性加重，可有跛行、行走困难及扶拐行走,关节活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。X片可见股骨头负重区软骨下骨质密度增高、碎裂，可出现“新月征”，股骨头失去圆而光滑的外形，严重时塌陷，髋臼边缘有骨质硬化，严重时关节间隙变窄。根据病史、症状，体征及影像学提示，该患者可排除该诊断。

5、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎：发病年龄多为青壮年，发病部位可为膝或髋关节，髋关节疼痛，关节活动受限，有时伴有膝关节疼痛。X 片见髋臼窝周围溶骨性破坏,关节间隙变窄。根据病史、症状，体征及影像学提示，该患者可排除该诊断。

三．初步诊断：双侧注射性臀肌挛缩症

四．诊疗计划：

1．拟查项目：完成时间

( 1)血、尿、便常规2008-6-22

（2）血生化2008-6-22

（3）血沉、C-反应蛋白2008-6-22

（4）血型2008-6-22

（5）血凝四项2008-6-22

（6）血清四项

2008-6-22

（7）心电图、胸片2008-6-22

2、治疗：三级护理，普食。完善有关化验及检查后，择期手术。

刘玉杰主诊医师看过病人,同意上述诊治意见.

董桂贤

2008－6－23 刘玉杰主诊医师查房记录

患者今日病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。今日刘玉杰主诊医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，择期手术。

董桂贤

2008－6－24 王志刚主管医师查房记录

患者病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。术前化验检查已完成，各项结果回报未见异常。今日王志刚主管医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，充分术前准备,择期手术。

董桂贤

2008－6－25 刘玉杰主诊医师查房记录