肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识(2016年第3次修订)

㊃指南与共识㊃肝细胞癌外科治疗方法的选择
专家共识（２０１６年第３次修订）
中华医学会外科学分会肝脏外科学组
Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ（２０１６３ｒｄｅｄｉｔｉｏｎ）㊀ＳｅｃｔｉｏｎｏｆＨｅｐａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＢｒａｎｃｈｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣｈｅｎＸｉａｏｐｉｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐｃｈｅｎｘｐ＠１６３．ｃｏｍ
ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ；㊀Ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅ⁃
ｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ；㊀Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ʌ关键词ɔ㊀肝细胞癌；㊀外科手术；㊀共识
㊀㊀‘肝细胞癌外科治疗方法的选择“于２０００年１０月２５ ２８日在湖北省武汉市召开的 第六届全国肝脏外科学术会议 期间，经中华医学会外科学分会肝脏外科学组全体委员讨论通过后颁布［１－２］；其后分别于２００４年和２００８年进行两次修订［３］㊂２０１４年９月和２０１６年７月通过问卷调查等形式，在中华医学会外科学分会肝脏外科学组委员和国内部分著名肝脏外科专家范围内征询意见，最终于２０１６年９月在 第十六届全国肝脏外科学术会议 期间定稿㊂现将全文发表如下㊂
１㊀肝细胞癌按肿瘤直径分类
㊀㊀（１）微小肝癌：肿瘤最大直径ɤ２ ０ｃｍ㊂
㊀㊀（２）小肝癌：２ ０ｃｍ＜肿瘤最大直径ɤ５ ０ｃｍ㊂㊀㊀（３）大肝癌：５ ０ｃｍ＜肿瘤最大直径ɤ１０ ０ｃｍ㊂㊀㊀（４）巨大肝癌：肿瘤最大直径＞１０ ０ｃｍ㊂
２㊀肝细胞癌外科手术治疗方法
㊀㊀（１）肝切除术：①部分肝切除术：根据手术进入腹腔方式分为开腹肝切除术㊁经腹腔镜肝切除术和机器人辅助经腹腔镜肝切除术㊂根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术㊂根据肿瘤切除彻底性分为根治性肝切除术和非根治性肝切除术㊂②全肝切除术原位肝移植：原位全肝移植和原㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０２．００１
㊀㊀通信作者：陈孝平，４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐｃｈｅｎｘｐ＠１６３．ｃｏｍ位部分肝移植㊂
㊀㊀（２）其他手术治疗方法：包括术中肝动脉结扎术㊁经导管动脉内化疗栓塞术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）㊁肝动脉插管化疗术㊁门静脉插管化疗术；术中行局部消融治疗［包括冷冻㊁射频消融术（ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ）㊁微波及无水乙醇注射等］㊂
３㊀肝细胞癌根治性切除标准
㊀㊀（１）术中判断标准：①肝静脉㊁门静脉㊁胆管的主干或主要分（属）支及下腔静脉未受肿瘤侵犯㊂②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移㊂③按肝内解剖分界，将肝段㊁肝叶㊁半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除㊂④肝脏切缘距肿瘤边界＞１ ０ｃｍ；如切缘＜１ ０ｃｍ，则剩余肝脏断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性㊂
㊀㊀（２）术后判断标准：①术后２个月行超声㊁ＣＴ㊁ＭＲＩ（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶㊂②如术前ＡＦＰ水平升高，则要求术后２个月内行ＡＦＰ定量检测，其水平在正常范围（极少数病人ＡＦＰ降至正常的时间＞２个月）㊂
４㊀肝细胞癌肝切除术手术适应证
㊀㊀（１）一般情况和肝储备功能：①病人一般情况较好［病情评分（ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓｔｅｓｔ，ＰＳＴ）为０ １分］，无明显心㊁肺㊁肾㊁脑等重要脏器器质性病变㊂②肝功能正常，或仅有轻度损害㊂肝功能Ｃｈｉｌｄ⁃Ｐｕｇｈ分级属Ａ级，或虽属Ｂ级，但经短期护肝治疗后恢复到Ａ级㊂③肝储备功能良好，如吲哚菁绿１５ｍｉｎ滞留率（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎｒｅｔｅｎｔｉｏｎｒａｔｅａｔ１５ｍｉｎ，ＩＣＧＲ１５）根据肝切除范围在相对应允许范围内㊂㊀㊀（２）根治性肝切除术手术适应证：①单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝体积＜３０％（可通过ＣＴ或ＭＲＩ检查测量）；或虽受肿瘤破坏的肝体积＞３０％，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，＞５０％全肝体积㊂②多发性肿瘤，肿瘤结节数目＜
３个，且局限于肝脏一段或一叶内［４］㊂③影像学检查无肝段以上的脉管受侵犯㊂④无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移肿瘤㊂
㊀㊀（３）非根治性肝切除术手术适应证［５］：①３ ５个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻２ ３个肝段或半肝内，影像学检查显示无瘤肝组织明显代偿性增大，＞５０％全肝体积㊂②肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行冷冻㊁ＲＦＡ㊁微波消融或无水乙醇注射等治疗，也可术后行放疗㊂③周围脏器（胃㊁膈肌㊁结肠或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除㊂远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时或分期行肝癌切除术和转移瘤切除术㊂
５㊀复发性肝细胞癌外科治疗方法的选择
㊀㊀（１）距上次肝切除术时间ɤ６个月复发的病人，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科或非外科治疗方法㊂
㊀㊀（２）距上次肝切除术时间＞６个月复发的病人，外科治疗原则基本与首次发现肝癌时相同，还可考虑行补救性肝移植［６］㊂
６㊀不可切除的肝细胞癌降低分期后再切除手术适应证
㊀㊀对于不可切除的肝细胞癌，通过联合应用非外科手术治疗（包括ＴＡＣＥ㊁门静脉栓塞化疗术㊁内外放疗㊁全身免疫化疗等），可能有效降低肿瘤分期，从而使部分病人的肝癌变为可切除㊂肝切除术手术适应证同 ４ ㊂
７㊀联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术㊀㊀联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术是一种新的二步肝切除技术，可提高肝癌切除率，但同时也存在高并发症发生率及手术死亡率，应谨慎㊁合理地选择手术病人㊂
８㊀肝细胞癌合并门静脉癌栓㊁肝静脉癌栓㊁腔静脉癌栓㊁右心房癌栓外科治疗方法的选择
㊀㊀（１）病人一般情况和肝储备功能：要求同 ４（１） ㊂
㊀㊀（２）局部情况：①按肝细胞癌肝切除术手术适应证标准判断，肿瘤可切除㊂②癌栓充满门静脉主支和（或）主干，或肝静脉㊁腔静脉㊁右心房的一部分，进一步发展将很快危及病人生命㊂③估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化㊂
㊀㊀（３）合并门静脉主支和（或）主干癌栓者，可切开门静脉主支和（或）主干取癌栓，同时行非根治性肝切除术㊂如行半肝切除术，可开放门静脉残端取癌栓；如癌栓位于肝段以下小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段门静脉分支一并切除㊂如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主支和（或）主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术或门静脉插管化疗术㊁局部消融治疗等，或术后行综合治疗㊂
㊀㊀（４）合并肝静脉或腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开肝静脉或腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤㊂
㊀㊀（５）合并右心房癌栓时，可开胸切开右心房取癌栓，同时切除肝肿瘤㊂
㊀㊀需要说明的是，当肝癌合并腔静脉或右心房癌栓时，手术风险较大，应慎重选择㊂
９㊀肝细胞癌合并胆管癌栓手术适应证
㊀㊀（１）病人一般情况和肝储备功能：基本要求同 ４（１） ㊂应注意的是，这类病人有阻塞性黄疸，故不能完全按肝功能分级判断，应强调对病人全身情况㊁清蛋白／球蛋白比值和ＰＴ等的判断㊂
㊀㊀（２）局部情况：①按肝癌肝切除术手术适应证标准判断肿瘤可切除㊂②癌栓位于左肝管或右肝管㊁肝总管或胆总管，未侵及健侧２级以下胆管分支㊂③估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化㊂㊀㊀（３）上述病人适合行胆总管切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除术㊂若癌栓位于病侧肝段以下小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段肝管分支一并切除㊂若术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术㊁局部消融治疗等，或术后行综合治疗㊂１０㊀超声或ＣＴ引导下局部消融治疗（冷冻㊁ＲＦＡ㊁微波或无水乙醇注射）适应证［４－５］
㊀㊀（１）病人一般情况和肝储备功能：①病人一般情况尚好（ＰＳＴ为０ ２分），无明显心㊁肺㊁肾㊁脑等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害㊂②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级或Ｂ级㊂③肝储备功能：良好或轻度不良㊂
㊀㊀（２）局部情况：①单个肿瘤，或肿瘤数目＜５个，单个肿瘤直径＜５ ０ｃｍ㊂②肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除术㊂③无水乙醇注射现主要与冷冻㊁ＲＦＡ及微波消融等联合应用于特殊部位肝癌（如近第一肝门㊁胆囊㊁胃㊁结肠及膈肌），以减少相应脏器或脉管损伤㊂
㊀㊀（３）术中应用适应证：①疑肿瘤切缘有癌细胞残留，可对剩余肝脏断面行局部消融治疗㊂②主要病灶切除后，对术中超声检查发现的肝内残余病灶行局部消融治疗㊂③特殊部位肝癌（如近第一肝门㊁胆囊㊁胃㊁结肠及膈肌），可经腹腔镜行肝癌局部消融治疗㊂④对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗术，术中联合行局部消融治疗㊂⑤肝切除术中肝创面出血的处理㊂
１１㊀肝细胞癌合并肝硬化门静脉高压症手术适应证㊀㊀（１）病人一般情况和肝储备功能：同 ４（１） ，且无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移性肿瘤㊂
㊀㊀（２）肝肿瘤及门静脉高压症情况：①肝癌可切除，如有明显脾肿大㊁脾功能亢进（ＷＢＣ＜３ˑ１０９／Ｌ，ＰＬＴ＜５０ˑ１０９／Ｌ）表现者，可同时行脾切除术；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃黏膜病变者，如病人术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术㊂此类病人如考虑将来行肝移植，则慎行断流术和分流术㊂②术中发现肝癌不可切除，但有明显脾肿大㊁脾功能亢进表现，无明显食管胃底静脉曲张者，行脾切除术同时，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术㊁冷冻㊁ＲＦＡ㊁微波消融治疗等；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变者，可行脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术㊂肝癌可术中行局部消融治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗术㊂
１２㊀经腹腔镜肝切除术及机器人辅助经腹腔镜肝切除术手术适应证
㊀㊀（１）病人一般情况：要求同 ４（１） ㊂
㊀㊀（２）局部情况：①病变位于Ｃｏｕｉｎａｕｄ２㊁３㊁４ｂ㊁５㊁６段㊂②病变大小以不影响第一和第二肝门解剖为原则，一般ɤ１０ ０ｃｍ㊂③有丰富经验的医师可逐步开展半肝切除术㊁肝三叶切除术和Ｃｏｕｉｎａｕｄ１㊁７㊁８段肝切除术㊂１３㊀肝细胞癌行肝移植适应证
㊀㊀推荐采用国际上广泛应用的意大利Ｍｉｌａｎ标准或美国加州旧金山大学（ＵＣＳＦ）标准㊂
㊀㊀（１）病人一般情况：较好，无明显心㊁肺㊁肾㊁脑重要脏器器质性病变，无肝外转移性肿瘤㊂
㊀㊀（２）意大利Ｍｉｌａｎ标准：单个肿瘤直径＜５ ０ｃｍ，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜３ ０ｃｍ；不伴有血管及淋巴结侵犯㊂
㊀㊀（３）ＵＣＳＦ标准：单个肿瘤直径＜６ ５ｃｍ，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜４ ５ｃｍ，总的肿瘤直径＜８ ０ｃｍ；不伴有血管及淋巴结侵犯㊂
㊀㊀总之，在临床实践中，应在合理选择上述治疗方法的基础上，重视多种方法的综合应用，提高肝细胞癌规范化治疗水平，以提高总体疗效㊂
‘肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（２０１６年第３次修订）“编审委员会成员名单
组㊀长：陈孝平
副组长：樊㊀嘉㊀蔡秀军㊀沈㊀锋
成员（按姓氏汉语拼音排序）
安家泽㊀蔡秀军㊀陈敏山㊀陈㊀平㊀陈孝平㊀陈亚进
戴朝六㊀樊㊀嘉㊀耿小平㊀黎乐群㊀李㊀滨㊀李㊀波
李德宇㊀李国强㊀李㊀澍㊀刘㊀斌㊀刘景丰㊀刘连新
刘颖斌㊀刘志苏㊀马宽生㊀毛一雷㊀彭宝岗㊀彭心宇
钱建明㊀沈㊀锋㊀孙㊀星㊀王耀东㊀吴㊀刚㊀吴忠均
邢宝才㊀修典荣㊀徐㊀骁㊀杨甲梅㊀尹新民㊀曾㊀勇
翟文龙㊀张水军㊀张万广㊀张志伟㊀赵浩亮㊀郑树国
周㊀杰㊀周伟平㊀朱㊀鹏
执笔：张志伟
参考文献
［１］㊀中华医学会外科学分会肝脏外科学组．原发性肝癌外科治疗方法的选择［Ｊ］．中华外科杂志，２００１，３９（１０）：７６２⁃７６３．［２］㊀原发性肝癌外科治疗方法的选择［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００１，２３（２）：１７２⁃１７４．
［３］㊀陈孝平，张志伟，杨甲海，等．肝细胞肝癌外科治疗方法的选择［Ｊ／ＣＤ］．中华普通外科学文献：电子版，２０１０，４（１）：８５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃０７９３．２０１０．０１．０２５．
［４］㊀ＫｏｋｕｄｏＮ，ＨａｓｅｇａｗａＫ，ＡｋａｈａｎｅＭ，ｅｔａｌ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ⁃ｂａｓｅｄＣｌｉｎｉ⁃ｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＨｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒＣａｒｃｉｎｏｍａ：ＴｈｅＪａｐａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ２０１３ｕｐｄａｔｅ（３ｒｄＪＳＨ⁃ＨＣＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ）［Ｊ］．ＨｅｐａｔｏｌｏｇｙＲｅｓｅａｒｃｈ，２０１５，４５（２）：１２３⁃１２７．ＤＯＩ：１０．１１１１／
ｈｅｐｒ．１２４６４．
［５］㊀ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ．ＮＣＣＮＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎＯｎｃｏｌｏｇｙ：ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＣａｎｃｅｒｓ．ｖｅｒｓｉｏｎ２．２０１５．（２０１５⁃０２⁃０８）［２０１７⁃０１⁃１０］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｏｐｃａｃａ．ｃｏｍ／Ａｄｍｉｎ／
Ｔｅｍｐｌａｔｅｓ／ｕｓｅｒｆｉｌｅｓ／ｆｉｌｅｓ／ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ％２０２０１５％２０ｖｅｒ２．ｐｄｆ．［６］㊀ＫｏｒｅａｎＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ（ＫＬＣＳＧ），ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，Ｋｏｒｅａ（ＮＣＣ）．２０１４ＫｏｒｅａｎＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ⁃ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒＫｏｒｅａｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅ⁃ｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＫｏｒｅａｎＪＲａｄｉｏｌ，２０１５，１６（３）：４６５⁃５２２．ＤＯＩ：１０．３３４８／ｋｊｒ．２０１５．１６．３．４６５．
（收稿日期：２０１７⁃０１⁃２２）
（本文编辑：王雪梅㊁陈敏）。