腹腔镜结肠癌根治术的现状及进展

东南大学学报（医学版）ＪＳｏｕｔｈｅａｓｔＵｎｉｖ（ＭｅｄＳｃｉＥｄｉ）

　２０１３，Ｄｅｃ；３２（６）：７９０－７９２

［收稿日期］２０１３－０４－１５ ［修回日期］２０１３－０５－２５

［作者简介］林洪池（１９８８），男，福建厦门人，在读硕士研究生。Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｎｈｏｎｇｃｈｉ＠１６３．ｃｏｍ

［通信作者］石欣　Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｈｉｘｉｎｅｄ＠１２６．ｃｏｍ

［引文格式］林洪池，石欣．腹腔镜结肠癌根治术的现状及进展［Ｊ］．东南大学学报：医学版，２０１３，３２（６）：７９０－７９２．

·综 述·

腹腔镜结肠癌根治术的现状及进展

林洪池，石欣

（东南大学附属中大医院普外科，江苏南京　２１０００９）

［摘要］腹腔镜下结肠癌根治术经过２２年的发展，其治疗效果已在国内外得到广泛认可。近年来相关的研

究取得一定的成果，作者在此拟对腹腔镜下结肠癌手术的现状及进展做一综述。［关键词］结肠肿瘤；腹腔镜手术；文献综述［中图分类号］Ｒ７３５．３５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１６７１－６２６４（２０１３）０６－０７９０－０３ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－６２６４畅２０１３畅０６．０２８

结肠癌是我国消化系统恶性肿瘤之一，外科手术是治疗结肠癌的有效方式。自从１９９１年Ｊａｃｏｂｓ等

［１］

首次报道了通过腹腔镜下结肠切除治疗结肠癌

以来，经过２２年的发展，腹腔镜下结肠癌根治术已在国内外得到广泛认可。本文中作者通过回顾近几年相关的文献，对腹腔镜结肠癌根治术的现状及进展做一评述。

１　腹腔镜结肠癌的手术适应证及禁忌证

１．１　适应证

虽然目前关于各期结肠癌腹腔镜下切除的有很多，但是对于其适应证及禁忌证仍无一致意见。２００８年国内修订的枟腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南枠

［２］

以及国内相关报道认为，在手术适应证方面，腹

腔镜与传统开腹手术基本相同。Ⅰ、Ⅱ期的结肠癌肿瘤都可以通过腹腔镜根治术切除，部分Ⅲ期的肿瘤也可行腹腔镜切除，至于Ｔ４期结肠癌是否可行腹腔镜根治术目前国际上仍无客观的临床证据。腹腔镜结肠癌根治术的手术切除范围也与开腹手术基本相同，即肿瘤所在肠管、对应的系膜及所属区域淋巴结，同时Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等

［３］

的研究表明，在淋巴结清扫范围上，采

用腹腔镜根治术可以达到位于肠系膜血管根部及近腹主动脉前区域的第三站淋巴结。

１．２　禁忌证

腹腔镜结肠癌根治术的禁忌证主要可分为下面

几种：（１）无法耐受长时间气腹（如严重的心、肺、肝、肾疾患及感染）：腹腔镜结肠手术往往游离范围广，常需在手术过程中多次变换体位方能完成切除肠段的游离。体位过度地调整加上持续的气腹压力，使腔静脉回流阻力增加、膈肌上抬、心肺活动受限，导致血流动力学改变。（２）术中容易出现难以控制性出血（如门静脉高压症、凝血功能障碍等）：凝血功能障碍无论对开腹还是腹腔镜手术都可能导致术中难以控制的出血。腹腔镜手术对出血尤为敏感，极少的出血都可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊。所以，对于常见凝血功能障碍，如门静脉高压症等要及时治疗，尽可能于术前予以纠正，降低手术风险。（３）操作技术受限（病理性肥胖、腹内广泛粘连、合并肠梗阻和妊娠等）：不少腹腔镜技术受限的禁忌证是相对概念，病理性肥胖很难有确切的界定，将肥胖纳入禁忌是因为肥胖患者腹腔镜手术空间显露受限，解剖层次不清，一些重要结构标志的辨认困难，对操作者的技能及专业分析综合能力要求高。（４）肿瘤侵及邻近组织和器官：晚期肿瘤已侵及临近器官，如输尿管、膀胱、小肠、十二指肠等，手术已失去根治意义。然而，仍应力争姑息性切除癌肿，以减少癌瘤对机体的消耗，防止出血和梗阻。手术因涉及邻近器官的切除甚至重建，所以难度很大，一般不主张在腔镜下实施。

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２　手术方式及种类

２．１　手术方式

（１）全腹腔镜结肠手术：肠段的切除和吻合均在腹腔镜下通过吻合器或直接缝合完成，但其技术要求相对较高、手术时间较长、手术费用较贵，目前国内临床上应用并不多。（２）腹腔镜辅助结肠手术：肠段的分离在腹腔镜下完成，但肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口拖出，在腹腔外进行肠管吻合是目前应用最多的手术方式。其中辅助小切口的位置选择暂无固定模式，其原则是创伤小、方便标本取出、减少对肿瘤挤压。（３）手助腹腔镜结肠手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。其优点在于降低了手术难度，提高手术的安全性［２］。

２．２　手术种类

主要有：（１）腹腔镜左半结肠切除术；（２）腹腔镜横结肠切除术；（３）腹腔镜右半结肠切除术；（４）腹腔镜乙状结肠切除术［２］。

３　术前准备

（１）术前行腹部ＣＴ、ＭＲＩ等检查，了解有无肝脏等远处转移以及后腹膜、肠系膜淋巴结转移情况。（２）控制可影响麻醉及手术的有关疾病。如心、肺、肝、肾疾患及感染，凝血功能障碍等。（３）纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、贫血、低蛋白血症等，检查结果应尽量于术前１ｄ完成，同时改善患者营养状态。（４）术前禁食、水，术前晚行必要的肠道准备和（或）阴道准备，根据需要合理应用抗生素［２］。

４　手术并发症

腹腔镜结肠癌根治术的并发症按发生原因可分为两类，一类是腹腔镜手术特殊并发症，主要有：（１）与气腹相关的并发症，如高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等；（２）腹腔穿刺相关并发症，如腹内空腔或实质性脏器损伤、腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症；（３）腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄、高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。另一类是与结肠切除有关的并发症，与开腹手术基本相同，主要有：（１）输尿管、十二指肠、脾脏等周围脏器损伤；（２）血管损伤导致大出血；（３）吻合口出血、吻合口漏；（４）切口感染；（５）肠粘连、肠梗阻；（６）结肠造口并发症等［４］。腹腔镜外科手术并发症发生率较低，但一旦发生治疗相当棘手，因此应引起足够重视［５］。

５　手术的疗效

５．１　近期疗效

随着腹腔镜手术技术的成熟以及腹腔镜器械的更新，腹腔镜结肠癌根治术的优势越来越显著，比如切口小、疼痛少、切口美观、术后恢复快。近年来国内外的相关研究均表明，在术后近期效果方面腹腔镜手术的近期疗效要明显好于开腹手术［６－１２］。国内蒋磊等［１０］报告７９例结肠癌手术患者（腹腔镜组４２例，开腹组３７例），结果发现在术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、恢复工作时间及住院总天数方面腹腔镜组均优于开腹组，而手术时间长于开腹组、总住院费方面略高于开腹组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０畅０５）。２０１０年，Ｅ１－Ｇａｚｚａｚ等［８］报道了７２９例结肠癌手术获得淋巴结数目的情况，其中包括２４３例腹腔镜

和４８６例开腹组，结果发现两者之间的差异无统计学意义。

５．２　远期疗效

目前已经有大量文献报道腹腔镜结肠癌根治术的近期疗效，但国内关于其远期疗效的报道依然不多。江弢等［１１］对于腹腔镜结肠癌根治术与传统开腹手术的术后远期疗效做了相关的研究，结果发现在术后１年生存率及术后３年生存率方面，两者之间的差异不具有统计学意义，即腹腔镜组拥有和开腹组一样的远期疗效。Ｂｏｎｊｅｒ等［１２－１４］分别对结肠癌术后３年无瘤生存率和总生存率、５年无瘤生存率和总生存率、１０年无瘤生存率和总生存率做了相应报道，结果发现腹腔镜组与开腹组之间的差异不具统计学意义，即两者具有相似的远期疗效。

６　手术机器人在结肠癌手术的应用

自Ｈｉｍｐｅｎｓ等［１５］利用远程控制及三维视觉系统完成了第１例手术机器人辅助腹腔镜胆囊切除术以来，微创外科掀起了一场新的革命。作为传统腹腔镜手术的延伸及突破，机器人手术系统具有稳定的三维摄像视频系统及对腹腔镜外科工具灵活使用的自动操作装置，使得手术视野进一步扩大，手术操作具有更好的稳定性，能够克服传统腹腔镜的种种缺陷。在国内外关于手术机器人在结肠癌手术的应用已有相关报道。Ａｎｖａｒｉ等［１６］报道了１０例ＺＵＥＳ机器人辅助腹腔

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林洪池，等．腹腔镜结肠癌根治术的现状及进展