论防御性医疗行为

论防御性医疗行为

防御性医疗行为既是医学问题，也是道德和法律研究的范畴，从防御性医疗行为的概念和历史沿革谈起，深入分析其产生的主要原因并结合医学伦理学，法学的基本原则进行深入的思考，从医事立法，强化医生的职业道德，建立健全医院内部监督机制三个角度，对立法机关、医院、政府提出了减少防御性医疗行为的相对策略建议。

1.1防御性医疗行为的概念

1978年美国学者tancredi等率先提出“防御性医疗行为”一次，对于防御性医疗行为的概念，学界尚无统一的界定。有人将其定义为“不是完全出于对病人利益的需要，而是为了避免医疗风险责任所采取的特殊医疗行为，”美国的MCQUADE把防御性医疗行为定义为“医生为病人进行治疗、检查的目的不是完全处于对病人诊断和治疗的需呀，而是保护医生不受到批评、指责。”

笔者认为，防御性医疗行为是指医生为了避免医疗风险和医疗诉讼所实施的特殊医疗行为，这种特殊的医疗行为可分为作为的和不可作为的两种。作为的防御性医疗行为包括：撒网式的化验、检查；扩大手术范围，在履行手术签字而告知义务时，夸大手术本身的风险性及副作用、医疗服务过程中何种带有推诿性质的医疗诊断及会诊等；不作为的防御性医疗行为包括：回避收治高位病人或进行高危手术，回避给患者使用使用药品等。

1.2历史沿革

在古代，医生采取防御性医疗行为的只是个例，史料中对此鲜有记载，历史上注明的防御性医疗的例子发生在公园578年，伯利兹的国王简斯丁二世患了精神疾病和痛风，在生命的最后阶段，国王饱受尿潴留以及泌尿系统解释的剧痛折磨，他哭着请求医生给他手术治疗，哪怕手术失败致使他因此而丧命，但没有医生愿意做这个手术，很显然，他们害怕会因手术失败而受到惩罚。最后，医生们想出了一个两全之策，要求国王许诺即使手术发生不测，也应免除医生的责任。同时，手术刀由国王亲手递给医生，这个仪式在当时意味着病人自己要求做手术。这样即使医生们消除了后顾之忧，又使国王得到了手术治疗。

战国时期，《韩非子》中所载《扁鹊见蔡恒公》一文虽然说明的是“有病要早治”

的道理，但是从“…居十日，扁鹊望恒侯而还走。恒故使人问之，扁鹊曰：‘。。。在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是无以请也。’居五日，恒公体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。”中可见扁鹊在恒侯病入膏肓时，怕治疗失败危机自身，为躲避灾难逃往秦国。扁鹊的做法在现在看来也正是一种防御性医疗行为。

新中国成立前，我国医院尚少，医疗条件差、医疗水平低，人群病死率高，人们对医生的期望值不高，故医生们没有太大的外界压力，他们中有防御性医疗行为只是极少数。新中国成立后，伴随着人们的生活水平的提高和法律意识的增强，特别是《医疗事故处理条例》颁布以来，医生们实施防御性医疗行为已不是个别情况，而是医疗过程中的一种普遍现象，目前我国还没有做这方面的统计，但是国外关于防御性医疗的报道发人深省。

2当今防御性医疗行为产生的主要原因

2.1法律环境的变化增加了医生被诉的机会

近年来，随着法制宣传力度的扩大，人群文化水平的普遍提高，人民的法律意识逐渐提高，医患关系从以义务沦为基础的传统伦理关系转变为以权力义务为基础的特殊契约关系。患者的观念也在发生变化，她们不像以前忍气吞声，而是勇敢地拿起法律武器保护自己。《医疗事故处理条例》的规定扩大了医疗事故的内涵，加大了医疗机构和义务人员的责任，实行“举证责任倒置”则降低了患者告医生的门槛，医疗诉讼数量逐日

攀升。

2.2医疗行为的高风险性要求义务人员具有高度的警惕意识

医学的目的是为了促进人类健康防病治病。但是，由于医学技术发展水平的限制，目前还有诸多医学本身所不能解释和解决的问题。致使在一些疑难病症或重病症的诊治中，尽管医务人员已经尽全力，采取了紧急医疗措施，却未必能取到令患者及家属满意的效果。为了尽量排除不确定因素，减少诊疗过程的风险性，不受患方以把柄，是比出现某些医务人员夸大病情及风险性、施行撒网式检查的现场。

2.3医患之间的信任度降低，医务人员产生了防备心理

医患关系作为一种特殊到的人际关系尤其讲求“诚信”，医生需要理解患者“求医”

的迫切性，急患者之所急；患者需要相信医生的诊治，主动与医生配合，但是，随着医疗活动的专科化，尤其市场竞争机制向医疗服务的融入，医患间的信用关系被消费关系、供求关系、法律关系等“物”的关系所淡化，医患关系的“诚信”基础受到了冲击，由此产生了医患间的隔阂及猜疑。医患之间出现信任危机，医患矛盾一触即发，医生为防止纠纷发生后自己陷于不利地位，纷纷采取防御性医疗行为。

2.4医疗机构对义务人员的外在压力，迫使医生实施防御性医疗行为

中华医生管理学会对326所医院进行的调查结果显示：医疗事故的索赔金额呈逐年攀高的趋势，326所医院病人索赔金额总计约6000多万元，平均每所医院21万元，越是大医院，被索赔金额越高。面对这种严峻的现实，一些医疗机构为了避免医疗纠纷，更加注重实施风险管理，以行政手段要求医务人员实行适当的防御性医疗措施，如限制开展有较大风险的业务项目，以所谓全面的“知情同意”取代对某些患者本应当实施的医疗法规与医疗措施，则一切后果自负。行政压力迫使医生实行防御性医疗。

3防御性医疗行为的伦理与法学思考

防御性医疗行为促使医生更加认真、仔细，避免漏诊、误诊的发生，有助于患者对服务满意度的提高，无疑是有益于患者。但防御性医疗行为违反了伦理与法学的一些基本原则，损害了患者的人身利益和财产利益，使原本紧张的医患关系雪上加霜。

3.1防御性医疗行为违反了自主原则

自主原则是医师尊重病人的自主性，保证病人对自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。自主原则的实质是对病人自主知情、自主同意、自主选择等权利的尊重和维护。自主原则的具体要求是，医务人员有义务主动为患者提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重病人及其家属的自主性或自主决定，保证病人自主选择医生，治疗要经病人知情同意，以及保守病人的医密、保护病人的隐私、尊重病人的人格等。

医患关系是特殊的服务关系，作为接受服务的患者方希望花费最少的资金获得最优质的服务，而医疗服务又是一项高技术的服务，信息的不对称使患者很难判断自己得到的服务是否“物美价廉”，她们只有被动接受。医生实施防御医疗，开具各种检查单、化验单，开具疗效好、价格高昂的药品，增加了患方的经济负担，事实上违背了患者的意愿，侵犯了患者的自主权。医疗费用的增长，最终损害的必然是患者的利益。由于防御医疗普遍存在，目前我国公民经济收入的增加速度远低于医疗费用的增长速度，而医疗保险制度改革使个人承担的医疗费用较公费医疗时期增加许多，许多患者不堪重负，当花费重金而疗效不佳时，患方心理失衡，医患纠纷的发生在所难免。

3.2防御性医疗行为违反了不伤害原则

不伤害原则是临床诊治过程中避免病人受到不应有伤害的伦理原则，是一系列具体原则中的底线原则。医疗伤害作为职业性伤害，是医学实践的伴生物，历来受到中外医家的高度关注。因此，不伤害病人是古老的传统行医规则，是医学人道观念的突出体现。

在中国古代，《黄帝内经》中“征四失论”、“疏⑤过论”等戒律的基本精神，就是不伤害病人。在古希腊，著名的希波克拉底《誓言》明确提出并详尽阐述了不伤害病人的伦理思想：“检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。”在生命伦理学意义上，不伤害要求，义务人员怀有为患者幸福服务的动机和目的；适当的关怀；风险利益的评估以及有害利益的评估。在医患关系上始终强调尊重患者的隐私权、知情权、选择权和同意权。

医疗合同一旦成立，只要医院条件允许，患者就应在本院得到合适的治疗。而在以防御为目的医疗活动中，尽管医院具备治疗条件，危重患者还是被推诿，高难度、高风险手术还是被拒绝，这两种情况都可能造成患者不能及时被救治，而怠误了治疗时机。

而撒网式的检查，是比会造成患者潜在的损害，因为许多机械的检查会给患者带来伤害，如冠状动脉造影、胃镜、气管镜检查等。新发明，刚刚进入临床使用的药物；尚在实验中、不成熟的治疗手段和治疗措施在患者不知情的情况下都会给患者带来不同程度的人身损害。

3.3 防御性医疗行为违反了诚实信用原则

诚信原则就是要求民事主体在民事活动中维持双方的利益平衡，以及当事人与社会利益的平衡。作为市场交易中的一种道德要求，它要求人民在市场交易中讲求信用，恪守诺言，诚实不欺，在不损害是民法的基本原则之一，并成为合同法的基本准则。医疗合同是基于健康和生命为利益的特殊合同，它对诚信的要求更为苛刻。医疗合同一旦成立，只要医院条件允许。患者就应在本院得到合适的治疗。而在以防御为目的医疗活动中，尽管医院具备治疗条件，危重患者还是被推诿高难度高风险手术还是被拒绝；为保障患者的知情权，医生必须尽告知义务，这种告知应该是严格基于事实的既不夸大也不缩小的告知，而在为防御目的的告知中，医生往往过分强调患者病情的严重性，夸大并发症，以防出现不良后果后可以减轻自己的责任。

4减少和防范防御性医疗行为的对策

4.1加强医德教育，建立监督机制

加强医德教育，建立监督机制的具体措施是：一是医院内定期开展职业道德教育讲座，发动老同志现身说法，使员工在医德传统中吸取营养，激励自我；而是针对不同的对象提出不同的要求，对新职工主要进行医德基本知识和规范的系统培训；三是树立“以病人为中心”的理念，在诊疗中务必做到最优化原则，即在疾病的诊治中尽力做到疗效最佳、痛苦最少、耗费最少；四是制定和完善与医德医风建设有关的各项制度和措施，建立健全医德医风考评机制；五是医疗质量管理科室定期抽查，坚决摒弃诊断治疗中不必要的重复检查、随意扩大检查范围、“套餐式”检查、开“大处方“等行为；六是城里医德医风领导小组，鼓励患者投诉，公布举报电话，设立举报箱，使医德医风与工资、评优、晋级、晋职挂钩，做到奖罚分明。

4.2 加强立法进程，完善医事法律

我国目前还没有一部专门性的法律来调整医患关系，以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整属于民事法律关系的医患纠纷显然力不从心。况且《条例》加大了医方的义务和责任，而忽略了对医方的保护。权利的失衡势必带来危机，防御性医疗行为正是在这种情况下被医生们普遍采用的。故建议制定一下制度：

4.2.1 医疗行为豁免制度。医疗行为豁免制度是指医疗机构和医护人员在对患者实施合法诊

疗活动中造成难以预防的不良后果，不受追究的法律制度。设立医疗行为豁免制度，能够使医务人员更好地履行医师职务，保障医疗职业和行业的正常发展。

4.2.2 限额赔偿制度。应当认识到法律对社会利益的平衡作用，正确地把握这个平衡。在医

疗损害赔偿纠纷中考虑到患者的权益，同时也要考虑到巨额赔偿对医疗事业发展所可能

产生的消极作用。设立医疗损害现则赔偿制度能够保护医患双方合作权益，同时适应社会经济发展

4.2.3 因果关系与责任承担相统一制度。给予医疗行业的特殊性，应在立法时将因果关系与

责任之承担相统一考虑。对于一因一果关系，由医疗机构承担全部责任；对于多因一果等因果关系，医疗机构应当按照比例承担民事赔偿责任，对于连锁因果关系，原则上由医疗机构承担连带赔偿责任。

4.2.4 禁止过度医疗制度。医患双方中任何一方的权利如果不加以限制就会导致被滥用。禁

止过度医疗制度就是医生在诊疗活动中给患者开具大处方、做不必要的医学检查、在未征得患者或家属的统一下给患者使用昂贵药品等行为，并给予责任人以处罚的制度。