流脑和乙脑的诊断鉴别诊断与治疗-徐坚

鉴别诊断（肺炎球菌脑膜炎）

好发于婴幼儿老年人。
-大部分病人有肺炎中耳炎、乳突炎、鼻旁窦 炎等感染灶，部分病人继发于颅脑外伤骨折 之后或脑外科术后。 -肺炎球菌脑膜炎的瘀点较为少见 少数病人患 本病来自百度文库可反复发作，此为本病的特点之一。
鉴别诊断（流感嗜血杆菌脑膜炎)

常见于婴幼儿，尤其是1岁以下婴儿。


结脑四季散发，病情复杂误诊率达30%以上。
头痛持续时间长，脑膜刺激征较为显著，但意识障碍较 轻，出现较晚。


部分重症结脑病人亦可急性起病短期内出现意识障碍。
对此部分病例确诊有待于对病情综合分析及病原学检测。
治 疗（一）

一般治疗
护理：翻身、拍背、吸痰防止继发感染。
输液：维持水电解质紊乱。
鼻饲：高热量流食。
临床表现（暴发脑膜脑炎型）

脑实质损伤表现重。 迅速出现意识障碍。 锥体束征阳性。 呼吸衰竭。 可有脑疝。
临床表现（轻型）

临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼 吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；
亦可有脑膜刺激征。

脑脊液多无异常。
咽培养可有脑膜炎双球菌。
临床表现（婴幼儿流脑的特点）
无 偶抽病理征
不明显 较明显
重型
极重型
﹥40℃
﹥40℃
昏迷烦躁
深昏迷
复续抽病理 征
反复持续抽
中枢性呼衰
2周
中枢性呼衰 3－5
实验室检查



血象：白细胞增多(10～20)×109/L，中性粒细胞占80%以上。 脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在(50～ 500)×106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高 为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。 血清学检查 -一个月内未接种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗 体阳性。 -恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比 急性期有4倍以上升高者。 -或急性期抗乙脑病毒IgG抗体阴性，恢复期阳性。 病原学检查 -早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒。 -或检测出乙脑病毒的特异性核酸。

对症处理：降温、脱水等。
暴发型流脑的治疗

病原治疗
-青霉素40万U/kg，q8h。 -氯霉素：成人1.5g、q12h，儿童50mg/kg、 q12h 或三代头孢菌素静脉滴注

首剂加倍。

临床表现

极期
-抽搐：出现于疾病早期，是乙脑严重症状之一， 多见于小儿重症病人（50～70%），与高热同 存。 -呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状。主要为中枢 性呼吸衰竭，有时可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻 痹等导致外周性呼吸衰竭。
-其它：循环衰竭（多见于老年病人），应激性 溃疡（多见于重症病人）。
临床表现

恢复期 -体温在2～5天渐至正常。 -精神神经症状逐日好转，一般于2周左右恢复，部分病 人在1～3个月才可恢复。个别重病人可有神志障碍， 多汗，吞咽困难，四肢瘫痪等症状，且持续时间很长。

后遗症期 -恢复期症状在6个月内仍未恢复，称为后遗症。 -发生率约5～20%。
-以失语、瘫痪及精神失常最为多见。

脑脊液改变类似于乙脑，若在夏秋季节极易与 乙脑相混淆。 此病常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图 显示局限性慢波 重症者因脑出血坏死性病变其 脑脊液可呈黄色，细胞数中以红细胞为主。
确诊亦有赖于脑脊液和/或血清的特异性抗体、 抗原的检测。


鉴别诊断（与结脑）

结脑误诊为乙脑较多，占到其它脑炎误诊为乙脑的首位。


-病原学检查


在临床诊断或确定诊断基础上，进行临床分型诊断。
鉴别诊断

乙脑误诊为其它疾病的误诊率前 3 位分别为：除 乙脑外其它病毒性脑炎、散发性脑炎、脑血管疾 病。 其它疾病误诊为乙脑的误诊率前 3 位分别为：结 核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、其它病毒性脑炎19 例。

鉴别诊断（与腮脑）
实验室检查

病原学
-瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒 细胞内见到革兰阴性肾形双球菌。 -脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。 -脑脊液、血液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳 性。

血清学
-急性期脑脊液、血液及尿液Nm群特异性多糖抗原检 测阳性。 -恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期 呈4倍或4倍以上升高。
临床表现（普通型）


脑膜炎期 -高热、毒血症持续，中枢神经系统症状加 重；颅压↑，脑膜的炎症表现。 恢复期 -体温正常，体征消失。口唇疱疹。 -1～3周内痊愈。
临床表现（暴发休克型）
•
•
• • • •
起病急，高热寒战，全身毒血症状加重。 皮肤粘膜淤点淤斑广泛，且融合伴中心坏死。 休克。 合并DIC。 多无脑膜刺激征。 脑脊液检查多无异常。
诊断原则

根据流行病学资料和临床表现及实验室检查， 综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。 确定诊断须依靠血清学或病原学检查。

诊断标准（疑似诊断病例）



流行病学史 -在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病 或发病前25天内在蚊虫叮咬季节曾去过乙脑 流行地区。 临床表现 -发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。 实验室检查 -血象：白细胞增多(10～20)×109/L，中性 粒细胞占80%以上。
-血清学



在确定诊断基础上，依据血清群检测的结果做 出病原学分群诊断。
鉴别诊断（与高热惊厥）
婴幼儿期（主要发生在出生后6个月至3岁）最 常见的惊厥原因（约占30%）。 各种非中枢神经系统的急性感染均可能引起。 高热惊厥多发生在急骤高热开始后12小时内， 发作时间短暂，发作停止后神志即可恢复正常。 在一次疾病过程中极少发作2次以上。
起病较为缓慢，病初多有明显的上呼吸道感染、 肺炎、或中耳炎。 经数日至1—2周后出现脑膜炎症状，其症状与 其它化脑相似皮肤、黏膜瘀点少见。


确诊有赖于脑脊液涂片、脑脊液或血细菌培养。
治疗

普通型的治疗
-一般治疗：密切监护、做好护理、预防并发症、 保持足够液体及维持水电平衡

病原治疗
-青霉素 20—40万U/kg/日 氯霉素 成人2—3g/日，儿童50mg/日，5天 罗氏芬1-2g1/日

乙脑误诊为腮脑者占到首位，将其它病脑误诊 为乙脑的病例中腮脑占33.3%。 误诊主要是因乙脑病人亦可出现腮腺肿大。 （一组61例确诊的乙脑病人中合并腮腺肿大者 占 32.8% ），死亡的伴有腮腺肿大的乙脑病人 腮腺组织病理检查均为正常，提示乙脑病毒本 身就可引起非特异性腮腺肿大。

鉴别诊断（与单疱脑炎）
治 疗（二）

对症治疗
-高热处理：物理降温为主，必要时亚冬眠。 -抽搐处理：镇静、脱水、吸氧、降温。 -呼衰处理：气管插管、气管切开、呼吸机。
治 疗（三）

药物治疗
-至今无特效药物治疗，中西医结合治疗是 目前治疗乙脑的有效方法
-病毒唑、干扰素、丙球、胞二磷胆碱、安 宫牛黄丸、清开灵等。
-纳洛酮在控制抽搐、降温、催醒等方面有 明显作用，0.01-0.02mg/kg/次、肌注、 Q6H，直至神志转清。
流行性乙型脑炎、流行性 脑脊髓膜炎诊断鉴别诊断与治疗
贵阳医学院附属医院 徐坚 神经科
流行性乙型脑炎 Epidemic Encephalitis B
基本概念

定义：乙脑是由乙型脑炎病毒引起，经蚊虫 叮咬传播，以脑实质炎症为主的急性中枢神 经系统传染病。

临床特征：高热、意识障碍、抽搐、病理反 射及脑膜刺激症。

临床表现

潜伏期 1～10天，一般2～3天

临床分型
• • •
普通型（90）。 暴发型（休克型、脑膜脑炎型、混合型。 轻型（非典型型）。
临床表现（普通型）

前驱期
-大多数患者无症状，部分患者有上呼吸道感 染症状。 持续1 ～2天。

败血症期
-毒血症症状，高热寒战，头痛，呕吐，周身 不适等，重要体征皮肤粘膜淤点或淤斑 （70％）持续1～2天。
流行性脑脊髓膜炎
Epidemic Cerebrospinal Meningitis
基本概念

流行性脑脊髓膜炎（流脑) 是由脑膜炎双球菌 引起的急性化脓性脑膜炎.为呼吸道传染病。 主要临床表现为发热,头痛,呕吐,皮肤粘膜瘀 点瘀斑及脑膜刺激征.重者可有败血症性休克 和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。
诊断标准（临床诊断）

流行病学史
-在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病或发病前 25天内在蚊虫叮咬季节曾去过乙脑流行地区。

临床表现
-发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。

实验室检查
-血象：白细胞增多(10～20)×109/L，中性粒细胞占 80%以上。 -脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在 (50～500)×106/L，早期以多核细胞增高为主，后 期以单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化 物正常。
实验室检查


血象：白细胞总数增加，多在 2.0×109/L 中性 粒细胞升高在80—90%以上。 细菌学检查 - 涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后 的脑脊液做涂片染色 细菌阳性率约60—80%。 - 培养：取血或脑脊液，应在使用抗菌药物前 进行培养。
实验室检查

脑脊液检查 -病初或暴发型败血症，脑脊液外观多为澄清， 细胞数、蛋白和糖量尚无改变时，往往仅表 现为压力增高。 -典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫 米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样； 白细胞数明显增高至1.0×109/L以上，并 以中性粒细胞为主；糖及氯化物明显减少 蛋白含量增高。
诊断标准（确定诊断病例）

疑似或临床诊断基础上，具以下之一者
-血清学检查

一个月内未接种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑 病毒IgM抗体阳性。 恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗 体滴度比急性期有4倍以上升高者。 或急性期抗乙脑病毒IgG抗体阴性，恢复期阳性。 早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒。 或检测出乙脑病毒的特异性核酸。
重症病人可出现中枢性呼吸衰竭，病死率较 高可有后遗症。

临床表现

潜伏期：4－12天，一般10－14天。


初期：病程1-3天。
极期：病程4－10天（脑炎期）。
恢复期：多在病程2周左右。极期过后，逐渐恢复。 重病人可有恢复期症状。
后遗症期：恢复期症状超过6个月仍不恢复。

临床表现

初期:急性起病，高热，头痛，呕吐，倦怠及嗜睡头痛是最 早出现和最常见的症状。持续3～4天。 极期：此期除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症 状。 -高热：所有病人都有发热，体温与病情成正比，常在1～ 2天内达高峰，39～40℃以上，轻者3～5天，重者可达 3～4周以上。 -意识障碍：轻者嗜睡，重者昏迷。意识障碍程度越深， 时间越长，病情越重。经过顺利者，7～10天可恢复。
诊断标准（临床诊断病例）


符合疑似病例诊断标准。 皮肤、粘膜出现瘀点或瘀斑。
诊断标准（确定诊断病例）

疑似病例或临床诊断病例+以下任何一项者
-病原学


瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒细胞内 见到革兰阴性肾形双球菌。 脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。 脑脊液、血液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳性。 急性期脑脊液、血液及尿液Nm群特异性多糖抗原检测阳 性。 恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期呈4倍 或4倍以上升高。
并发症及后遗症

并发症：发生率9－10％，主要有肺部感染、 褥疮、败血症、泌尿系感染、应激性溃疡等。 后遗症：发生率7－20％，主要有神经系统， 精神系统，植物神经系统等。 病死率3－10％，重症病例﹥15％。


临床类型
体温 轻型 中型 神志
抽搐及病理征 脑膜刺激征
病程 5 －7 7－10
38－39℃ 轻度嗜睡 39－40℃ 嗜睡浅昏 迷
诊断标准

带菌者 -无临床症状和体征，咽拭子培养脑膜炎奈瑟 菌阳性或脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测 阳性。
诊断标准（疑似诊断病例）



流行病学史 -冬春季节发病，1周内有流脑病人密切接触 史，或当地有本病发生或流行。 临床表现 -发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等中枢神经 系统感染感染症状。 实验室检查 -末梢血WBC明显增加，中性粒细胞占80％90%以上；脑脊液检查符合化脑改变。

临床症状不典型 -有呼吸道症状和消化道症状。 -烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起。 -脑膜刺激征可不明显。
临床表现（老年流脑的特点）
暴发型发生率高 -呼吸道症状多，意识障碍明显，瘀斑多。 -病程长，并发症、夹杂症多，预后差，病死 率17.6%,高于成人的1.19%。 -重者，WBC可能不高。