妇科解剖

妇产科相关解剖双儿

解剖：引言

作为妇外科医生必须熟悉盆腔和下腹壁的解剖。在过去的20年间，随着对支配盆底功能的神经肌肉的生理机能的理解的深入，已完全抛弃了过去对盆腔解剖知识的死记硬背式的记忆。这一章将对它们之间的关系做一个概括。

前腹壁

前腹壁是支撑躯干的主要力量，包容了腹内脏器，并为呼吸、排泄等生理现象提供肌肉运动。在妇科手术中，要想快速有效地进入腹腔而不造成神经血管的并发症，对前腹壁层次的全面掌握是十分必要的。皮肤

皮肤内真皮纤维的走向被定义为术语：“Langer lines”，在前腹壁，它们基本上是横行走向的。因此，纵行切口必须承受来自两侧边的拉力并普遍形成一个相对大的瘢痕。相反，低位的横切口，比如Pfannenstiel 切口，顺着Langer lines的走向因此更加美观。

皮下组织层

前腹壁的这一层可以被分为浅层、脂肪组织层--Camper筋膜和更富于膜状组织的深层--Scarpa筋膜。Camper筋膜和Scarpa筋膜并不是相互分开的两层而是组成一个连续的皮下组织层。

临床联系

Scarpa 筋膜在下腹壁更发达，紧贴腹直肌筋膜的表面，在低位横切口的两侧部分最容易辨认。相反，正中纵切口时却较难辨认。

腹直肌鞘

腹外斜肌腱鞘、腹内斜肌和腹横肌（flank肌）腱膜的结合共同组成腹直肌鞘（图38—1）。在下腹

部，从腹外斜肌到其腱膜的过渡是沿着髂前上棘的垂直线发生的。而从腹内斜肌和腹横肌到其腱膜

的过渡则是在其内更靠近中线的位置的。因此，在做下腹横切口时，往往腹外斜肌腱膜下可以看到腹内斜肌的肌层组织。

腹直肌鞘在弓状线上下的的解剖对外科手术来说是很重要的（图38-2）。典型的弓状线位于脐与耻骨联合正中间水平，腹直肌鞘在这里完全由腹直肌前面通过。弓状线以上，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜和分离的部分腹内斜肌腱膜组成。腹直肌后鞘由另外一部分分离的腹内斜肌腱膜和腹横肌腱鞘组成。

弓状线以下，所有的鞘膜层均从腹直肌前面通过。因此，在下腹部，紧贴腹直肌表面的是腹横肌的筋膜。

联系临床

在下腹部，腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜融合在一起。因此，在做左下腹部横切口时只能辨认出两层筋膜结构（详见41-2部分，Pfannenstiel切口）。和皮肤的真皮纤维相似，腹横肌（flank肌）的肌纤维基本也是横行分布的，因此在此层筋膜纵切口的缝合线要承受比横切口更大的张力。也更易于造成切口裂开和疝气的形成。

腹横筋膜

主要由一层薄薄的纤维组织组成，位于腹横肌内表面和腹膜外脂肪之间，因此成为围绕腹膜腔的所有筋膜层的一部分。（见图38-2）（Memon,1999）。向下，腹横筋膜和耻骨联合骨膜融合后在弓状线以下从侧方插入包裹腹直肌。

联系临床

手术中在进入腹腔时最容易辨认这一层筋膜组织，可见其和膀胱前表面有明显的分层。

腹膜

覆盖腹壁内表面的一层腹膜称之为“壁腹膜”。在前腹壁共有5处纵行的壁腹膜皱襞，分别由不同的组织结构支撑。所有这些皱襞都向脐部汇聚形成了脐部韧带。一条脐正中韧带由脐尿管组成，这是一个从膀胱顶端到脐部的闭锁的管道样组织。在胎儿时期，脐尿管或尿囊憩室是连接胎儿后肠到脐带的结构。横断尚未闭锁的脐尿管可以造成尿液向腹腔的溢漏。两条脐侧中韧带有闭锁的脐动脉组成，后者在胎儿期是从两侧髂内动脉到达脐带的血管。最后，还有两条包绕下腹血管深支的脐侧韧带。

腹壁血管的损伤会增加失血并有术后血肿形成的危险。因此，熟悉前腹壁组织血供的来源和走形对开腹手术和腹腔镜手术都是十分必要的。

股部血管分支股动脉在腹股沟韧带下方恰位于股三角处分支为上腹浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉（图38-3）。这些血管供应前腹壁以及阴阜的皮肤和皮下组织。上腹浅动脉与上腹深动脉一样斜行走向脐部。

联系临床

在做下腹部皮肤横切口时，上腹浅动脉通常在皮肤和腹直肌筋膜之间的位置看到，大概距离中线几公分的样子。

在比较瘦弱的病人行腹腔镜时可以利用腔镜光源的透照看到这些血管（见第41-28部分，腹腔镜）。

阴部外动脉和其对侧血管及其他血管的浅表分支间有丰富的吻合支。因此在手术切开阴阜部位时往往造成广泛渗出血。（图38-4)

髂外血管分支

上腹深血管及旋髂深血管由髂外血管发出（见图38-3），供应前腹壁的肌肉及筋膜。上腹深血管最初从侧边向腹直肌走形，之后穿过肌肉到达其后以供应其营养，然后穿过腹直肌后鞘的前方走行于腹直肌鞘和肌肉之间。在脐部附近，上腹深血管和浅血管吻合，汇入胸部内血管。

联系临床

在进行腹腔镜手术时，套管针的穿刺有可能会损伤上腹深血管。关于避免此类损伤的技术问题在第41-28部分——腹腔镜里谈到。另外，低位下腹部横切口如果超出两侧腹直肌外缘将导致血管撕裂并伴发严重出血或者前腹壁血肿形成。因此在做Maylard切口时应该仔细辨认这些血管并结扎（见第41-4部分，Maylard切口）。海氏三角（腹股沟三角）：位于前腹壁，下界为腹股沟韧带，内侧边为腹直肌侧缘，外侧边为上腹深血管（见图38-3）。直疝即直接由海氏三角向腹壁突出，相反斜疝则是从腹股沟管内环处突出，此环位于海氏三角外侧边的下方。

神经支配

前腹壁主要由肋间神经的前腹壁分支（T7-11）、肋下神经（T12）,以及髂腹下神经和髂腹股沟神经（L1）支配。T10神经分布区域大概在脐平面。髂腹下神经负责耻骨弓以上前腹壁区域的皮肤感觉。髂腹股沟神经则负责下腹壁、大阴唇上部、股中间部位的皮肤感觉。（见图38-4）。这两个神经向髂前上棘内侧走形约2~3公分后穿行于腹直肌鞘的各层之间（见图38-2）（Whiteside,2003)

联系临床

在做低位横切口时，尤其是切口大小超出腹直肌外侧缘的情况下，开腹和关腹过程中都有可能造成髂腹股沟神经和髂腹下神经的损伤。腹腔镜手术时放置下腹部套管针有时也可伤及这些神经。大多数患者表现为损伤神经分布区域的皮肤感觉缺失，也有人表现为慢性盆腔疼痛。（见第11章，神经病学）

盆腔解剖

骨盆和关节

骨盆由（1）.两块无名骨或称髋骨；（2）.骶骨；和（3）.尾骨（图38-5）组成。髋骨由髂骨，坐骨和耻骨在髋臼处融合而成。髋臼是骨盆连接股骨头一个杯状结构。髂骨和骶骨在骨盆后面骶髂关节处连接。两块耻骨在骨盆前面以耻骨联合互相连接。骶髂关节乃是一滑膜关节，即以骶骨和髂骨的关节面相连。这一关节及其韧带是保证骨盆稳定性的重要力量。耻骨联合是一个软骨性质的关节，通过一个纤维软骨盘连接两块耻骨。坐骨棘是临床上很重要的骨性突出，位于坐骨中间大概第五骶椎（S5）水平。