隧道技术

Ling ⅢL型
Ling ⅢR型
Ling ⅢLR型
( 一) 黏膜层疾病的治疗 ( 二) 肌层相关病变的治疗 ( 三) 诊断与治疗胃肠道腔外疾病
1、利用隧道技术剥离大面积食管黏膜 2、利用隧道技术剥离长环周病变
1、经口内镜下食管下段环形肌切开术( peroral endoscopic myotomy，POEM ) 2、黏膜下隧道内镜肿瘤切除术( submucosal tunneling endoscopic resecti on，STER) 3、内镜黏膜下挖除术( endoscopic submucosal excavation， ESE) 4、内镜下全层切除术( endoscopic full-thickness resection， EFR)
力 ↑ →胸部X片或CT
+ 有利于术后纵隔气肿、皮下气肿、气胸、
气腹的气体吸收 + 减轻瘘及继发感 染
1.少量可自体吸收 2.多量积液及时B超定位引流 3.一般不会出现消化道瘘，如发生瘘，应立即粗胸管引流 4.积极抗感染治疗
+ 禁食1-2天
起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的黏膜下肿瘤适 用于EsE治疗。 ESE具体步骤：标记病灶边缘，黏膜下注射，环形切开，一 般先切开病灶远侧黏膜，在直视下沿病变四周进行剥离、 挖除病变，病灶及其上附着黏膜一起挖除。残留的人造溃 疡面，可用热活检钳电凝、氩离子凝固术( argon plasmacoagulation，APC) 凝固。
黏膜下良性肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤，常常包膜光滑，黏膜层 和浆膜层均完整，没有浸润。这种起源于黏膜固有肌层的黏膜下肿瘤 可选择行STER。 具体步骤为： ( 1) 氩气标记肿瘤位置。 ( 2) 建立黏膜下隧道暴露肿瘤。在黏膜下肿瘤近端5cm 处纵行切开黏膜2 cm ，逐层剥离黏膜及黏膜下层建立隧道至肿瘤远端1～2 cm ，保证足 够的手术操作空间。 ( 3) 在直视下剥离肿瘤，需保留肿瘤包膜完整，同时避免伤及食管黏膜、 浆膜( 肿瘤完整切除防止播种转移) 。 ( 4) 取出肿瘤后用钛夹关闭黏膜入口。
向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的SMTs可行EFR。 EFR术中的难题在于消化道壁破损的修补和防止术后腹膜炎 的发生。 术前消化道准备十分重要：术前严格禁食；术中用生理盐水 充分冲洗消化道壁后应充分将液体吸引干净；主动穿孔后 要尽快完成病灶的切除及消化道的修补。
+ 淋巴结切除
+ 肿瘤切除 + 经自然腔道内镜手术( natural Orifice
transluminal endoscopic surgery，NOTES)
+ 纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气腹
+ 出血（包括术中出血和迟发性出血） + 术中黏膜损伤穿孔
+ 术后胸痛、腹痛腹胀
+ 术后反应性胸腹腔积液，消化道瘘及继发
感染
+ 纵隔气肿、皮下气肿----可自行吸收，较多
时可穿刺放气
+ 气胸、气腹 ----术中监测SpO2 ↓ ，气道压
+ 需要时胃肠减压 + 需要时半卧位
+ 抑酸与黏膜保护治疗
+ 抗炎治疗
+ 术后3,6,12月内镜随访
+ 口服药物（肌松剂和胃肠动力药）
+ 气囊扩张 + 可回收金属支架
+ 肉毒杆菌毒素注射
+ Heller手术
+ POEM术
+ 主要步骤为：( 1) 食管黏膜层切开( 又称开窗) 。距胃食管连接10 cm 处，
氩气纵行标记3个点，黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，黏膜抬举良好， 针状刀纵行切开1～2 cm 开窗，即切开黏膜层暴露黏膜下层。( 2) 黏膜 剥离建立黏膜下“隧道”。沿食管黏膜下层，用IT刀、钩刀自上而下 剥离，边剥离边进行黏膜下注射，必要时用co-grasper止血，建立黏膜 下“隧道”至胃食管结合部( gastroesophageal Junction，GEJ) 下方胃底 约2 cm 。( 3) 环形肌切开。在胃镜直视下应用 IT刀切开环形肌8～10 cm ，其中食管部6～8 cm ，延伸至胃壁约2 cm 。切开过程中由上到下、 由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵形肌束，避免透明帽顶裂 纵形肌。( 4) 钛夹关闭黏膜层切口。用甲硝唑冲洗创面，多枚钛夹对 缝黏膜层切口。
+ 黏膜下隧道技术是利用内镜下黏膜剥离术
在黏膜层与肌层之间建立通道，利用该隧 道空间进行内镜下治疗的技术。
经口隧道技术是2009年5月令狐恩强等在常规进行内 镜下食管早癌的ESD术中产生的一种技术，当时的病例经 过碘染色后，食管腔内出现8cm的环周不着色区，依照 ESD圈边、剥离技术的常规方法，不能切除病变，在经过 上下缘环切后，为了不破坏肿瘤的结构，采用了从上缘黏 膜下开始剥离，建立一条黏膜与固有肌层之间的通道，直 达下缘开口，然后沿隧道两侧剥离病变黏膜，逐步切除病 变，之后又进行了几例病情几乎相同患者的手术，使用了 同样的技术，顺利完成切除。