术后胃瘫综合征

胃肠减压

胃管留置好后要妥善固定，防止脱出，告诉患者不要 拔管。保持胃管通畅，持续低负压吸引，我科采用胃 管末端接负压器，定期冲洗管道保持通畅，并予以温 盐水洗胃，减轻胃粘膜水肿，观察并详细记录引流液 的量、颜色、性质以及注入胃管内胃动力药物的剂量 及治疗效果等。如果胃肠减压量<500ml/d，无明显 胆汁，夹闭胃管或停止负压吸引，观察1~2d无恶心、 呕吐后可考虑拔除胃管
术后胃瘫综合征
postsurgical gastroparesis syndrome PGS
病例汇报case reported


患者：男 71岁 主诉：胃癌术后24天，进食后呕吐6天 现病史：患者24天前因“胃癌”在全麻下行根治 性远端胃次全切除术（D2，BⅠ），手术顺利， 术后恢复可。术后病理示：（胃窦）中分化腺癌 （浅表溃疡型，大小约0.5×0.3㎝）局限于粘膜内， 未累及上下手术切缘，大弯侧（0/1）及小弯侧 （0/1）淋巴结及大网膜内未见癌转移。（腹腔 冲洗液）涂片内未发现恶性肿瘤细胞。
辅助检 查


水溶性碘剂(38%泛影葡胺)上消化道造影示： 胃及残胃饱满、充满液体；胃无力；蠕动波减 弱或消失；胃肠吻合口不畅或有细条状造影剂 溢入空肠，排空困难。 胃镜示：胃黏膜充血、水肿，吻合口或幽门慢 性水肿、充血、炎症，胃蠕动减弱，胃镜可通 过吻合口或幽门。
诊断标准diagnostic criteria
基础护理

由于病人病期长要仔细作好基础护理。胃肠减 压期间，要妥善固定胃管，防止脱出，要做好 口腔护理，防止口腔感染。准确记录24小时出 入水量，注意水、电解质平衡。卧床期间要保 持床单位整洁，定时翻身、拍背，做好皮肤护 理，防止褥疮及坠积性肺炎，鼓劲患者早期下 床活动，早日康复。
谢 谢！


目前尚无通用的诊断标准，根据文献综合如下： （1）术后7天仍需行胃肠减压，或者终止胃肠 减压进食流质饮食或由流质饮食改为半流质饮 食后再次出现胃储留症状而需行胃肠减压者。 （2）胃引流量＞800ml/d，持续时间超过5天。



（3）经一项或多项检查提示无胃流出道机械 性梗阻征象。 （4）无明确水、电解质酸碱失衡。 （5）无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿 病、胰腺炎、结缔组织疾病等。 （6）未应用影响平滑肌收缩的药物，如654-2、 阿托品等
3. 胃电生理改变

缺乏周期性消化间期运动复合波Ⅲ相 波活动

胃电起搏点
4. 基础疾病

术前营养不良
术前胃流出道梗阻
糖尿病
5. 重建方式

B-Ⅱ > B-Ⅰ 端侧吻合 > 端端吻合
6. 其它
心理因素：恐惧、焦虑 腹腔感染

残胃炎
临床表现clinical manifestation

该患者的诊断依据： 1.胃癌术后24天,进食后呕吐6天 2. 体检：一般情况可，心肺肝脾未见异常，左 锁骨上淋巴结未扪及肿大，腹平坦，无胃肠型 及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部可见，一 长约15cm纵形的手术瘢痕。腹软，无腹肌紧 张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及 Murphy征阴性，全腹未扪及肿块，鼓音，移 动性浊音，肝浊音界存在，肝脾双肾区无
中医中药治疗

中药、针灸治疗，复方大承气汤，可于胃管或 鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复。
心理治疗

心理安慰，鼓励患者配合治疗，由于患者恶心、 呕吐明显，时有顽固性呃逆，长期不能进食， 需大量补液，多有焦虑、害怕、消极悲观情绪， 应耐心向患者解释，消除其紧张心情和恐惧心 理。
护理措施Nursing Interventions
预 防Prevention

胃造瘘＋空肠造瘘
鼻饲管置入空肠
避免吻合口过小
单层吻合

西方学者多主张采用胃造口并附加空肠造瘘术 来预防胃瘫的发生,有报道指出，胃肠吻合口 大小对残胃排空有一定影响，吻合口较大，则 残胃排空固体食物增快，故避免吻合口过小， 可适当防止胃瘫发生。Brodsky等提出单层连 续缝合法行胃肠吻合，术后胃瘫发病率明显降 低。

国内有人主张术前将硅胶鼻饲管和鼻胃管系在 一起置入胃腔，术中将硅胶鼻饲管经吻合口置 入十二指肠水平部（食管胃吻合）或距吻合口 30－40cm的空肠上段（胃空肠吻合），术后6 －12小时开始从硅胶管滴入中药煎剂，有一定 的预防效果。
治
疗Treatment
本病是功能性疾病，以保守治疗为 主。恢复时间可能很长，治疗过程中耐 心相当重要，手术应谨慎！

胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影 响，故患者可正常肛门排气、排便，体检发现 胃振水音。胃镜检查及胃肠道碘油造影可排除 流出道机械性梗阻，核素标记液体胃排空试验 提示胃排空延迟。


该患者胃癌术后24天，进食后呕吐6天 。 6天前患者大量进食后出现呕吐，呕吐物为胃 内容物，伴腹胀，无腹泻、腹痛，无呕血、黑 便。留置胃管持续胃肠减压，不断引流出绿色 液。
心理护理 胃肠减压
药物观察
营养支持
饮食护理
加强基础护理
心理护理

根据患者的个体差异有针对性的进行疏导，解 释胃瘫的发生原因、影响因素、治疗方法及预 后。安慰和鼓励患者，取得患者的信任，树立 信心。告之这可能是一个长期的治疗过程，要 主动积极的配合治疗和护理，胃瘫是一种功能 性疾病，是完全可以非手术治愈的。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一般治疗

禁食、胃肠减压 补液 营养支持：PN/EN 高渗温盐水/普鲁卡因洗胃 皮质激素
胃肠动力药物
多巴胺受体拮抗剂 多潘立酮 呱啶苯酰胺衍生物 西沙必利 大环内脂类抗生素 红霉素

胃镜治疗

胃镜治疗，胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助， 同时对胃壁也是一种适度刺激，有些病人 经胃镜检查后病情很快好转，可能为胃瘫 发生机制中主要因为吻合口附近局限性肠 麻痹或空肠输出袢痉挛所致，通过胃镜向 输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而 使病情好转。此外，还可通过胃镜将营养 管置入远端空肠行肠道营养支持

肠内营养(EN):肠内营养是更接近人生理性的 营养方式，可经胃镜置入鼻饲营养管于空肠， 24小时持续均匀经营养泵输注，既可以节约费 用又可以促进肠功能的恢复。
饮食指导

胃肠减压期间应禁食，进行肠外营养。拔除胃 管后，要告诉患者应少食多餐、循序渐进的饮 食原则，进食的顺序为拔管后少量饮水，无不 适后进全流质饮食、半流质饮食，然后逐渐过 度到软食、普食。避免进高脂、高蛋白、刺激 性特别是高脂饮食，根据病人情况制定合理的 饮食计划。

6天前患者大量进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物， 伴腹胀，无腹泻、腹痛，无呕血，无黑便，就诊于我院 急诊，行CT示：残胃体部轻度扩张，给予“禁饮食， 胃肠减压”，效果可，今为进一步诊治，门诊以“胃排 空障碍”收入院，患者 自发病以来，饮食差，睡眠质量差，大便正常，小便 正常，近期体重无明显增减。 既往史：患者23年前有“前列腺炎”病史，自诉用药 后好转，高血压病史10年，最高血压180/100mmHg， 自诉吃药控制。

专科情况: 左锁骨上淋巴结未扪及肿大，腹平坦，无胃肠型 及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部可见一长15 ㎝纵行手术瘢痕，腹软，听诊肠鸣音未见异常， 振水音（-） 直肠指诊：胸膝位，肛门及周围皮肤颜色正常， 肛门及括约肌紧张度无异常，进指无疼痛，进指6 ㎝，肛管及肠壁粘膜光滑，无狭窄，无触痛，无 波动感，肠腔通畅，前列腺及精囊未触及异常， 退指无染血。

持续性上腹饱胀、嗳气、反酸、呕吐 胃肠减压抽出大量胃液 上腹胀满、压痛、振水音

病人多于术后数日内停止胃肠减压、进食流 质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱 胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一 般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含 有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减 压抽出大量液体，每日1000-3000ml。
1. 手术因素


胃的完整性破坏，残胃和远端空肠的正常运动 功能受到影响，导致胃蠕动节律失常，产生逆 行蠕动波，减弱了残胃的收缩。 空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加，干扰了 残胃及小肠内容的排空。
2. 神经内分泌因素

交感神经兴奋
迷走神经损伤
胆汁返流造成胃酸、胃肠道激素、消化 酶分泌异常与粘膜损伤
药物观察

认真观察胃动力药物的疗效，首先了解每种药 物的作用机理和常见的不良反应，严格掌握各 种药物的使用方法。常用胃动力药物有甲氧氯 普胺、吗叮啉、西沙比利、红霉素及中药四磨 汤等。
营养支持

肠外营养(TPN)：胃瘫初期尽早使用TPN提供 营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有 明显的作用[4]。TPN的配置应严格执行无菌操 作，输入时注意观察不良反应及并发症，穿刺 口每日用碘伏消毒并更换聚氨敷贴，输液前后 用0.9%氯化钠注射液5ml静脉推注，输液完毕 用肝素帽封闭中心静脉置管。
概念concept

术后胃瘫综合征（PGS)是指腹部手术后继发的非 机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象 的胃动力紊乱综合征，俗称功能性排空障碍。多 见于上腹部手术后，下腹部手术后也可发生。
病因pathogeny
• 手术原因 • 神经内分泌 • 胃电生理改变 • 基础疾病 • 重建方式 • 其他原因
辅助检查 2012年10月20日CT示： 胃术后吻合口周围壁略增厚，残胃体部轻度扩张，双肾囊肿 可能性大。 成人的BMI数值 男 女 过轻 低于20 低于19 适中 20-25 19-24 过重 26-30 25-29 肥胖 30-35 29-34 非常肥胖 高于35 高于34 专家指出最理想的体重指数是22 患者BMI 24.10

叩击痛，听诊肠鸣音未见异常，振水音，无血 管杂音。直肠指诊：胸膝位，肛门及周围皮肤 颜色正常，无脓血、粘液、肛裂、外痔、瘘管、 脓肿，肝门及括约肌紧张度无异常，进指无疼 痛，进指6cm，肛管及肠壁粘膜光滑，无狭窄， 无触痛，无搏动感，肠腔通畅，前列腺及精囊 未触及异常，退指无染血。
2012年10月20日CT示： 胃术后吻合口周围壁略增厚，残胃体部轻度扩张， 双肾囊肿可能性大。 鉴别诊断： 胃癌术后复发：胃癌术后复发可能产生进食后 上腹部饱胀不适，甚或呕吐，鉴别主要依靠辅 助检查，如CT，PET-CT,胃镜