谈耻骨后前列腺癌根治术

血管 闭合器可 以减少 出血量 。 膀胱下动脉是前列腺的 主要供 血血管 ，有些患者在手 术过程 中近端 出血 多 ， 只有快速操作 ，在膀 胱与前列腺交界 ５ 、７点处理膀 胱下动静脉后创 面 ，出血才会减少 。膀胱颈 ５ 、７点 的血管必须仔细止血 ，术后严重 出血 ，特别是严重血 尿多是 膀胱 下动脉所 致。 如 何完 整切 除肿瘤 是前列 腺 癌根治术 的基 本要
手术 的操作平面将在盆腔血管神经索外侧 ， 同同侧 连 的血管神经索一起切除。 前列腺 癌浸润精囊属 Ｔ ｂ ， ３期
血 ，避免深部 打结 ；术 中负压吸引非常重要 ，盆腔空 间小 ，吸引器可 以帮助显露创面 ；更重要的是盆腔 出
血 主要是静脉性出血 ， 吸引器配有 良好负压吸引既能 保证手术视野清 晰 ， 负压又能吸闭静脉管壁减少 出血。 最好配有两套负压吸引器 ，一根暴露手术视野 ，一根
手术显露精囊较 困难 ，有时需先切断膀胱颈 ，连包膜
一
吸住大 出血点。如果患者不需 要保 留勃起 功能 ，在处 理前列腺侧 韧带 时应用 Ｐ Ｋ刀 、Ｌ Ｇ ＵＲ Ｉ ＡＳ Ｅ、血 管闭
起切除精囊 。手术过程 中发现膀胱颈部浸润 ， 需要
合器等可以明显减少 出血量 。
控制 出血是行前列腺癌根治术 的难点 ， 对前列腺 血供解 剖的理解 ，以及掌握 手术操作技巧 可以减少手 术 出血 ，保证 手术视野清晰 ，完整切除前列腺 ，降低 手术并发症 。 前列腺 的血管 主要有前列腺尖部前列腺
位 可以缝扎止血外 ， 尿道远端其他部位 出血不宜缝扎 ， 以免损伤尿道远端 括约肌 。在尿 道膀胱端端吻合时 ，
尿 道端缝 线只能缝在尿道上 ， 特别 ２ ～５ 、 ～１ 点 点 ７ １
部位 ，范围大则 可能切割尿道远端括约肌纤维 ，引起
术 后尿失禁 。
腔血管神经索与前列腺的间隙较小 ， 如果要保 留阴茎 勃起功能必须仔细分离处 理前列腺侧韧带内小动静脉 ， 如果不需要保 留勃起 功能 ， 则用 Ｐ Ｋ刀 、 Ｉ Ａ Ｕ Ｅ、 ＬＧ Ｓ Ｒ
求 。前列腺癌好发外 周带 ，即主要在前列腺 的背侧 ，
显露前列腺尖部对完整切除前列腺最为重要 。 前列腺 前面纤维肌 肉基质一般没有肿瘤浸润 ， 切断耻骨前列 腺韧带和 阴茎背深静脉 ， 分离与前列腺尖部连接的尿
性耻骨后前列腺癌根治术 的经验体 会 ， 供泌尿外科 同
仁参考 。 做好耻 骨后前列腺癌根治术需要有 良好 的手术视 野 ，手术 器械的配备非 常重要 ，比如特制前列腺拉钩
道远端括约肌 ，显露前列腺尖部与尿道 。该操作因为
前列腺大小与形态难度差别很 大 ， 略有不当前列腺尖 部组织可 能残 留，切除过度则损 伤尿道远端括约肌 ，
能使 前列腺 向上 向前牵拉 ， 很好显露前列腺尖部与尿
道 ；骨盆操作空 问小 ， 各类型号 的钛夹钳可 以有效止
术后尿失禁。前列腺背侧 的狄氏筋膜是 天然屏 障 ， 原 则 上要在直肠与狄氏筋膜 间分 离、 除前列腺背侧 的 切 狄氏筋膜 。但该部位最容易损伤直肠 ，操作要谨慎。 常规处理前列腺侧韧带时手术 的操作平面在 盆腔血管 神经索与前列腺之间 ， 如果前列腺侧部包膜肿瘤浸润 ，
而且 中国临床做前列腺癌根治术的患者肿瘤分期偏高 ， 也使手术的难度增 加。仁 济医院 ２ ０ 年 ８月至 ２ ０ ０３ ０８
年 １ ２月 ２ ５ 中前列腺尖部 ｌ 例（ ２９ ， ５ １． ， ９ 其 ５ ４ ．％） 精囊 ｌ 例 （ ３２ ，膀胱 颈 １ 例 （９７ ，前列腺 ６ ４ ．％） １ ２ ．％） 包膜外 ７ （ ８９ 。当然 ，国人前列腺癌发病率相 例 １．％） 对较低 ，临床 医师前列腺癌根治术病例积累慢 ，临床 经验不够。现根据临床手术操作的实际问题 谈谈解 剖
老 年医学与保健 ２ １ 年第 １ 卷第 ４ Ｇ ｒ ｔＨ ａｈＣ ｒ，００ Ｖ １１． ｏ４ ００ ６ 期 ｅｉｒ ｅｌ ａｅ２ １， ｏ．６Ｎ ． ａ ｔ
有一定 的难度 。比如 ：国人的骨 盆相对狭小 ，盆腔手 术操作空间有限 ，操作 的难度大 ；另外 ，国人抗凝 血 功能差 ， 多数患者手术创面渗血多 ， 手术视野不清 晰 ；
法是用金属 吸引器 吸住 出血点 ， 负压使静脉血管 闭合
达到暂 时止血效果 ， 再行 阴茎背深静脉丛缝扎止血 。 剪 断阴茎背深静脉索后血管远端仍 出血 ， 以用 ３‘’ 可 ‘’ ０ 无损伤线连续缝扎 。如果缝扎效果不好 ，则可 以在切
断尿道后插 Ｆ ６１ １—８气囊 导尿管用气囊 压迫止血 。盆
扩大切除范 围，整块切除 。 保护盆腔血管神经索可 以减少术后勃起功能障碍
发生率 。 在处理前列腺侧韧带过程中必须仔 细紧贴前 列腺 包膜 游离血 管神经索 ， 小钛夹 钳处理血管神经 用 索与前列腺 之间的小血管 ， 免对血 管神经索热损伤 避 和机 械损伤 。如果 不需要保 留勃起 功能 ，可 以用 Ｐ Ｋ 刀或小血管 闭合器处理前列腺侧韧带 ， 减少手术时 间
耻 骨韧带之 间穿 出的阴茎背深静脉 ， 前列腺侧韧带 内 血管神经索分 出数支小动静脉和膀胱与前列腺交界 ５ 、
７点走 行的膀 胱下动静脉 ，后者是 前列腺 和膀胱 颈的 主要供血血管 。阴茎背深静脉是多支血管组成的静脉
丛， 在处理盆筋膜和前列腺耻骨韧带时会 剪破 阴茎 背
深静脉致 静脉血 涌出 ，影响手术操 作。用纱 布压迫或 用血管钳钳 夹只会扯开血管壁使 出血增加 ， 最好 的方
和出血量 。如何保护尿道远端括约肌 ，维持控尿功能 是行前列腺癌根治术关键技术之一 。 尿道远端括约肌 呈 “ 马蹄”型包绕尿道 ，腹侧括约肌两端附着耻骨联 合， 背侧融合 中心腱 ， 近端与前列腺尖部相依 。 因此 ， 在游离前列腺 尖部必须紧贴前列 腺包膜分离括约肌 ， 尽量减少损伤肌纤维。除 了尿道腹侧阴茎背深静 脉部