《脑挫裂伤护理查房》PPT课件

脑挫裂伤护理查房
一、病情介绍
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一、病情介绍
患者范** ，女，74岁，于2013-6-16 急诊入科。患者5小时前头部受伤，当时 无昏迷，感头痛、头昏，恶心、呕吐胃内 容物，当即送往潜山县医院。头颅CT示： 脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；硬膜下血肿 ；枕骨骨折。给予对症处理后转来我院。 平车送入ICU病房，见神志呈嗜睡状，精 神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm ，对光反应灵敏，GCS14分。
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一、病情介绍
测T:36.7℃，P:72次/分，R:17次/分， BP:177/74mmHg。恶心、呕吐胃内容物 数次。入院诊断：1、闭全性颅脑损伤： ⑴多发脑挫裂伤（双额、左颞）；⑵蛛网 膜下腔出血；⑶左侧硬膜下血肿；⑷枕骨 骨折。2、全身多处软组织伤。3、胆囊结 石。复查CT见脑内血肿较前有所增多。医 嘱给予止血、抑酸、镇吐、补液等对症处 理。
O：患者现经口进半流食。
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三、护理问题及措施
P5：水、电解质平衡紊乱
I:（1）遵医嘱使用止吐药，补充电解质，纠正 低血钠、低血钾。
（2）认真记录24h尿量，注意脱水剂与尿量 的关系。
（3）及时监测电解质，应避免在输液肢体采 血，输高渗透盐液时也应避免采血。
（4）长期住院病情基本稳定者可每日复查电 解质1～3次，可依病情增减。
(2)由于脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸 中毒，一般呼吸慢而深。
(3)呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功 能衰竭的表现。
(4)如脑挫伤严重，晚期可出现血压下降、脉
搏速弱、呼吸骤停。病人常有体温升高,严重
者可持续高热。
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二、相关知识
3．癫痫发作 ： (1)脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发
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一、病情介绍
6-20迁回病房，见神志呈清楚，双侧瞳 孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏 ，GCS15分。生命体征尚平稳，仍有呕吐 。当日拔除尿管。6-22停特级护理；6-23 再次留置尿管；查生化示：钠108；氯74 ；白蛋白182；血糖6.53。医嘱予口服及静 脉泵入浓钠，下午复查钠113；氯81。
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二、相关知识
病理特点：
脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见的器质性损 伤。在脑表面或深层发生散在的或点状出 血，甚至有脑组织的碎裂，同时易致蛛网 膜下腔出血或颅内血肿。
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二、相关知识
发生部位:
脑挫裂伤的发生部位常在着力点处或头部 着力点对侧。后者称为对冲性脑损伤。特 别是当枕部着力时，可产生额极、颞极及 脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤。
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一、病情介绍
6-24复查钠130。7月7日复查电解质：钾 4.0；钠142；氯111。7月7、8日间断发热 ，最高体温达40.0℃,医嘱予解热、营养神 经、抗癫痫、抑酸等对症处理。
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二、相关知识
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源自文库
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二、相关知识
闭合性脑损伤 脑损伤时，硬脑膜未破裂，脑组织与外
界不相通者，称为闭合性脑损伤。
（5）给予高纤维食物，防止便秘。
O：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。
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三、护理问题及措施
P3：清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽反射 减弱或消失有关
I:（1）定时翻身叩背，经气管切开处吸痰。 （2）持续低流量吸氧。 （3）给予抗炎药物，防止肺部感染。 （4）必要时头偏向一侧，防止呕吐物误吸。
P1：意识障碍 与颅脑损伤有关 I:（1）按时观察患者生命体征及神志、瞳孔变化
，发现异常及时汇报医生。 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药 后的反应。 （3）躁动时适当约束，并且注意观察约束部 位皮肤情况。 （4）鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保 持情绪稳定。 O：患者现在神志清楚，病情平稳。
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三、护理问题及措施
P2：颅内压增高 与颅内血肿有关
I:（1）抬高床头15～30度，头部保持中位，避免 前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流。
（2）保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入。
（3）观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染，持 续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量。
（4）遵医嘱按时使用降颅压药物，注意药液勿漏 出血管，以免造成局部组织坏死。
O：现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音 。
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三、护理问题及措施
P4：营养失调——低于机体需要量 与消耗大于 摄入量有关
I:（1）评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇 、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。 （2）病人予以清淡、低脂、适量蛋白质、高维 生素、高纤维食物, 多食蔬菜及水果, 避免辛辣 刺激性食物。
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二、相关知识
根据脑损伤发生的时间分类：
(1)原发性脑损伤，即脑震荡、脑挫裂伤、原 发性脑干损伤、下丘脑损伤和弥漫性轴索 损伤；
(2)继发性脑损伤，即颅内出血、血肿和脑水 肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。
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二、相关知识
脑挫裂伤
脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发 生不同程度、不同范围的器质性损害。其 特点是昏迷程度较深，持续时间较长，出 现相应的神经系统症状，体征以及蛛网膜 下腔出血。
作，以儿童多见，多因运动区的局部损伤 或血循环障碍所致。 (2)若有反复发作的局限性癫痫，应注意有颅 内血肿的可能。 (3)晚期出现的癫痫，多由于脑损伤的部位形 成癫痫病灶的结果。
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二、相关知识
4．局灶症状和体征 (1)根据受伤部位：脑功能区受损，出现单
瘫、偏瘫或偏侧感觉障碍，失语及偏盲等 体征。 (2)颅神经受损时出现面神经、动眼神经、 外展神经等麻痹症状。
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二、相关知识
（3）伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴 有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕 切迹疝的表现，说明为严重脑水肿或颅内 血肿引起，必须紧急处理。
（4）如伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失， 但患者意识情况良好者，多为动眼神经或 视神经损伤引起。
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三、护理问题及措施
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三、护理问题及措施
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二、相关知识
临床表现：
1.意识障碍： 受伤后意识立即丧失，可持续数小时至数
周以上。昏迷程度较深，持续时间长，意识 清醒多为逐渐恢复，可出现躁动，意识模糊 及嗜睡等现象。清醒后常有头痛、呕吐。如 伴有蛛网膜下腔出血者，头痛常很剧烈，并 有颈项强直。
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二、相关知识
2．生命体征改变：
(1)重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压 、脉搏、呼吸及体温的变化。