妇产科疼痛类疾病及药物治疗

– 子宫内膜癌
• 早期可无症状 • 中晚期时肿瘤突人官腔内引起子宫痉挛性疼痛 • 肿瘤阻塞宫颈管引起宫腔积血或积脓，或肿瘤压迫神经干时，均可引起腹、
腰、腿痛
– 绒癌恶性程度很高，当穿过子宫浆膜层时可引起子宫穿孔，或穿 入腹腔或阔韧带内，形成内出血、血肿而引起腹痛，也可通过血 行途径发生全身转移，引起转移部位疼痛
• 连续硬膜外麻醉镇痛（E A） • 腰硬联合镇痛（CSEA）
– 常用药物
• 布比卡因、罗哌卡因及阿片类药物
– 分娩镇痛的实施时机已提前至宫颈口开大1cm 左右
内容提纲
1、妇科恶性肿瘤 2、妇科慢性疼痛 3、妇产科术后镇痛 4、分娩镇痛 5、乳痛症 6、相关药物治疗进展
的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或 协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大 的效应/不良反应比。 – 镇痛药物的联合应用 – 镇痛方法的联合应用 – 多模式镇痛的实施
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• 相关手术
– 人工流产术 – 剖宫产及其他妇产科术后镇痛 – 分娩镇痛
• 无痛人流术后镇痛
• 给药途径和给药方案
– 全身给药：
• 口服给药：适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后 轻、中度疼痛的控制
• 肌肉注射给药：适用于门诊手术和短小手术术后单次给药 • 静脉注射给药：
– 单次或间断静脉注射给药 – 持续静脉注射给药
– 局部给药
• 局部浸润：0.75%罗哌卡因20ml进行局部浸润麻醉 • 外周神经阻滞： • 硬膜外腔给药
的损害
• 妇科恶性肿瘤疼痛的诊断及评估
– 数字分级法(Np,s)、 – 程度分级法(VIls法)、 – 视觉模拟法(VAS法)、 – 疼痛强度Wong-Baker面部表情评估量表法
• 妇科恶性肿瘤疼痛的综合治疗
– “消除疼痛是患者的基本权利”
• 癌痛治疗原则
– 综合治疗 – 从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法
– 抑制卵巢功能，阻断内异症的发展，降低内异症病灶的活性以及 减少粘连的形成等。药物可以降低致痛因子的水平，症状缓解率 80％-90％，但停药后复发率高
– 治疗药物
• 非甾体类抗炎药 • 口服避孕药 • 孕激素类药物 • 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
• 慢性盆腔炎：
– 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时，称为盆腔炎。炎症可局 限于一个部位，也可几个部位同时发病。当机体抵抗力降低时，慢性盆腔炎患者可 有急性发作。慢性盆腔炎是慢性盆腔疼痛的主要原因，大多为疼痛时间超过半年以 上，是困扰妇女健康问题的常见原因之一
妇科癌痛也是不容忽视的
内容提纲
1、妇科恶性肿瘤 2、妇科慢性疼痛 3、妇产科术后镇痛 4、分娩镇痛 5、乳痛症 6、相关药物治疗进展
• 妇科恶性肿瘤疼痛的流行病学
– 30％-50％的癌症患者伴有不同程度的疼痛
• 生殖泌尿系统部位疼痛发生率17％
• 胃肠道29％ • 头颈部16％ • 呼吸系统10％
妇产科疼痛类疾病及药物治疗
首都医科大学附属北京妇产医院 药事部 冯欣
•
女性解剖和生理的特殊性，妇女发生疼痛的几率常
常多于男性。在临床中，女性的下腰部痛症中，约有1/3与
妇女的生理特性或妇科疾患有关，其中分娩、月经引起的
疼痛是妇女一生中困扰最多的痛苦和烦恼。除此以外，妇
科恶性肿瘤包括乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌等
• 分类
– 急性疼痛：持续时间通常短于1个月 – 慢性疼痛(chronic post-surgical pain, CPSP)发生率高达2%～56%
• 术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁和多次手术史 • 术中或术后损伤神经 • 采用放疗、化疗等
• 常用的镇痛药物
– 对乙酰氨基酚(paracetamol)和非甾体类抗炎药 – 曲马多(tramadol) – 阿片类镇痛药 – 局部麻醉药
• 治疗：综合治疗
– 物理疗法、药物疗法、中草药疗法 – 手术治疗
• 常见疾病
– 痛经 – 子宫内膜异位症 – 慢性盆腔粘连
• 痛经：
– 诱因：
• 子宫颈管狭窄主要是月经外流受阻，引起痛经 • 子宫发育不良容易合并血液供应异常，造成子宫缺血、缺氧而引起痛经 • 子宫位置异常若妇女子宫位置极度后屈或前屈，可影响经血通畅而致痛经 • 精神、神经因素，部分妇女对疼痛过分敏感 • 内分泌因素，月经期腹痛与黄体期孕酮升高有关 • 子宫内膜以及月经血中前列腺素(PG)含量升高，前列腺素E2(PGE2)有作用于
• 患者PCA(Patient controlled analgesia)
– 具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛以及用药个 体化、患者满意度高、疗效与不良反应比值大等优点，是目前术后镇痛最常用和 最理想的方法，适用于术后中到重度疼痛。
– PCA需设置负荷剂量 – 持续剂量或背景剂量 – 冲击剂量 – 锁定时间：
– 阴道癌晚期由于肿瘤超出阴道．5％的病人可出现盆腔疼痛。外阴 癌常表现为结节肿物或略有疼痛。
• 疼痛的原因及分类
– 肿瘤本身引起的疼痛 – 肿瘤相关性疼痛 – 肿瘤诊治过程中出现的疼痛 – 与肿瘤无关的疼痛
• 疼痛的机制
– 疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理过程 – “疼痛记忆”将进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理
• 表现形式多样，如痛经、慢性盆腔痛(cPP)、性交痛和大便痛等 • 定位不清，常常放射到腰部、大腿内侧等部位 • 可伴有泌尿道和肠道刺激症状，如排尿不适、尿频、尿急、大便次数多，便
秘和排便不尽感 • 可伴有精神心理问题，如抑郁、烦躁、焦虑、易怒、失眠等
• 药物治疗
– 假孕疗法 – 假绝经疗法
• 手术治疗 • 药物治疗的目的
内容提纲
1、妇科恶性肿瘤 2、妇科慢性疼痛 3、妇产科术后镇痛 4、分娩镇痛 5、乳痛症 6、相关药物治疗进展
• 定义：妇科疼痛，或称为慢性盆腔痛(CPP)是指病程在6个月以上，严 重程度足以影响患者生活质量的间歇性或持续性妇女下腹部疼痛。
• 引起疼痛的原因：生殖器官病变和盆腔手术后远期盆腔解剖结构和生 理机能的改变，也可能来自骨骼、胃肠或腹壁。
– 第二产程中, 分娩疼痛主要来自子宫收缩、盆底及会阴组织的扩张，产妇主要表 现为有大便感，腹痛剧烈、下坠。
– 分娩痛在第一产程最为显著，在第二产程只有坠胀感，并有排便、屏气用力的感 觉和动作，此时宫口已经全开，需病人清醒合作，运用腹压迫出胎儿。
• 分娩镇痛适宜用于第一产程
• 分娩镇痛
– 吸入式麻醉：氧化亚氮 – 静脉注射药物： – 椎管内麻醉：
负荷剂量 1～4mg 10～30μ g 1～3μ g 0.5～1mg 2～3mg/kg
Bolus剂量 1～2mg 10～30μ g 2～4μ g 0.2～0.5mg 20～30mg
锁定时间 5～15min 5～10min 5～10min 10～15min 6～10min
持续输注 0.5～1mg/h 0～10μ g/h 1～2μ g/h 0.1～0.2mg/h 1～15mg/h
– 推荐使用的无痛人工流产术标准麻醉方法和麻醉用药
• 静脉全麻。麻醉用药为丙泊酚复合麻醉性镇痛药（芬太尼、瑞芬太尼、舒芬 太尼）。
– 其他麻醉方式
• 全身用药：口服、肌肉给予药物 • 局部麻醉 ：
– 宫颈管表面麻醉：1%地卡因 – 宫颈旁神经阻滞：可用1%～2%利多卡因 – 椎管内麻醉
• 全麻方式：静脉麻醉、吸入麻醉
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1、妇科恶性肿瘤 2、妇科慢性疼痛 3、妇产科术后镇痛 4、分娩镇痛 5、乳痛症 6、相关药物治疗进展
• 分娩镇痛
产妇在分娩过程中，90%以上有恐惧—进展—疼痛综合征
导致胎儿窘迫、新生儿窒息、严重影响母婴健康
• 分娩过程中阵痛是如何发生？
– 在第一产程中, 分娩阵痛主要来自宫缩和宫颈的扩张, 并且以宫颈扩张为主。产 妇 表 现 为 腹 部 阵痛 ，腰 酸等 不适 ，在 此过 程中 大多 数产 妇感 觉无 法忍 受疼 痛。
• PCSA 适用于静脉穿刺困难的患者 • PCEA 适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因
等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物
硬膜外术后PCEA的局麻药和阿片药物配方
局麻药
阿片药
PCEA方案
罗哌卡因0.1%～0.2%
舒芬太尼0.3～0.6μ g/ml
首次剂量6～10ml 维持剂量4～6ml/h
子宫肌纤维使之收缩引起痛经 • 子宫的过度收缩。 • 子宫不正常收缩
• 非药物治疗
– 精神安慰，解除顾虑，卧床休息，局部热敷，注意经期卫生
• 药物治疗
– 非甾体抗炎药物：吲哚美辛或乙酰水杨酸及双氯芬酸钾和布洛芬 – 短效避孕药 – 孕激素 – 阿托品 – 宫颈扩张器
• 子宫内膜异位症
– 疼痛特点：70％的内异症患者有不同的疼痛症状
• 妇科恶性肿瘤疼痛的特点
– 宫颈癌：
• 早期大多无任何症状，或仅有类似宫颈炎表现 • 中晚期可出现疼痛，为接触性疼痛、性交痛、触痛。 • 41％出现疼痛症状，而在有疼痛症状的患者中，约71％为Ⅲ、Ⅳ期
宫颈癌。
– 卵巢癌
• 早期一般也无症状，有时可出现腹部不适、疼痛等 • 中晚期，疼痛可加重、出现急性腹部剧烈疼痛而表现为急腹症。
布比卡因0.1%～0.15%
芬太尼2～4μ g/ml
冲击剂量4～6ml 锁定时间20～30min
左旋布比卡因0.1%～0.2% 吗啡20～40μ g/ml
最大剂量12ml/h
氯普鲁卡因0.8～1.4%
布托啡诺0.04～0.06mg/ml
• 多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同
• 剖宫产及其他妇产科术镇痛：
– 中度疼痛： • (1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润 • (2)NSAIDs与(1)的联合 • (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)配合曲马多或阿片类药物PCIA • (4)硬膜外局麻药复合阿片类PCEA
– 轻度疼痛 • (1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润 • (2)NSAIDs(排除禁忌证)或NSAIDs与(1)的联合 • (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
• 子宫肌腺症 • 盆腔淤血综合征
内容提纲
1、妇科恶性肿瘤 2、妇科慢性疼痛 3、妇产科术后镇痛 4、分娩镇痛 5、乳痛症 6、相关药物治疗进展
• 定义：术后疼痛(postoperative pain)是手术后即刻发生的急性疼痛 (通常持续不超过7d)，其性质为急性伤害性疼痛，也是临床最常见和 最需紧急处理的急性疼痛。
• PCIA(Patient controlled intravenous analgesia)
– 主要镇痛药有阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿 芬太尼)和曲马多 PCIA的推荐方案
药物(浓度) 吗啡(1mg/ml) 芬太尼(10μ g/ml) 舒芬太尼(2μ g/ml) 布托啡诺 曲马多
• 癌症疼痛的药物治疗
– 世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南
• 口服给药
• 按阶梯用药 • 按时用药
癌痛药物止痛治疗的五项基本原则
• 个体化给药
• 注意具体细节
• 药物选择与使用方法
– 非甾体类抗炎药物 – 阿片类药物
• 初始剂量滴定 • 维持用药 • 不良反应防治
– 辅助用药 – 非药物治疗
• 治疗：
– 物理疗法 – 药物治疗：抗炎药物宜局部应用，可采用侧穹隆注射或宫腔注射。根据病情每日或
隔 日 1 次 ， 7～8次为 一个 疗程 ，必 要时 可在 下次 月经 后进 行重 复注 射， 一般 需 3～ 4个 疗程。亦可同时加入地塞米松或泼尼松龙和局部麻醉药一并进行注射。 – 中草药治疗：丹参、赤芍、木香、桃仁、金银花、蒲公英、茯苓、丹皮、生地、延 胡索 – 骶管硬膜外间隙神经阻滞：0.25％～0.5％利多卡因或0.125％～0.25％布比卡因10 ～20ml – 骶骨前神经阻滞： – 手术治疗：
• 粘连：
– 是腹腔镜检查最常见的器质性病变。而粘连引发的慢性盆腔疼痛是与患者本身的 年龄，炎症、手术史相关。
– 粘连松解术是解决由于粘连造成慢性盆腔疼痛的主要治疗方法，但最重要的是预 防粘连的再形成。方法包括药物如透明质酸，屏障方法，手术方式的选择，腹腔 内灌注晶体液等
– 粘连的广泛程度与疼痛的严重程度并无明确相关