计生手术操作技术规范

计划生育手术技术操作规范
一、放置宫内节育器
【适应证】
凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。

【禁忌证】
1．严重的全身性疾病急性阶段；
2．月经周期紊乱或经量过多者；
3．生殖器官炎症；
4．子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；
5．子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚；
6．宫腔深度< 5.5 cm 或>10 cm；
7．产后未满三个月（剖宫产后未满半年），流产后月经未恢复正常者。

【术前准备】
1．详细询问病史及避孕史；
2．妇科检查：必要时阴道液查病原体；
3．放置时间：月经干净后3~7日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。

【术中、术后注意】
1．避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；
2．2周内禁止性生活与盆浴；
3．定期复查，术后1个月、3个月、半年各复查1次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作X线盆腔透视或B超。

【取宫内节育器（治疗性）】
1．有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；
2．取出前应确定节育器在宫腔内；
3．取环困难可在B超或宫腔镜下操作；
4．带器妊娠应先行人工流产，继而取环；
5．节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。

二、人工流产术
【适应证】
1．妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可在门诊进行人工流产吸宫术，孕> 10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；
2．因其他疾病不宜妊娠。

【禁忌证】
1．各种疾病的急性阶段；
2．生殖器急性炎症；
3．全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术；
4．术前体温在37.5℃以上者暂缓手术。

【操作步骤】
患者排空小便后，取膀胱截石位。

1．判断子宫大小和方向：
（1）常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍
向外牵拉固定宫颈；
（2）将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。

2．选择适当的吸管及负压：
（1）宫腔深度12cm以下选用6~7号吸管；
（2）宫腔深度12cm以上选用7~8吸管；
（3）负压上升保持400~500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以600mmHg），术前试验是否呈负压。

3．正确判断吸宫已净：
（1）宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；
（2）宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；
（3）探针测定宫腔深度，一般较术前缩小1~3cm。

4．术后详细检查吸出物：
（1）有无绒毛；
（2）孕周大小与组织是否相符；
（3）孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；
（4）未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想到葡萄胎，并应送病检。

5．防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎：
（1）术前一定要查清子宫位置、大小；
（2）术中应酌情加用宫缩剂；
（3）子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；
（4）吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。

6．避免宫颈撕裂：
（1）宫颈固定好；
（2）轻柔地从小到大扩张宫颈；
（3）扩张器插进时无需过内口太深；
（4）执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；
（5）扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/2~1号；
（6）宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.5~1ml涂1~2 min或导尿管放置4~8h后取出，最多不超过24h。

7．术后卧床观察1~2小时，如无异常方可离去。

若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。

三、钳刮术
【适应证】
孕11~14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。

【术前准备】
测血常规、出、凝血时间及血型。

【操作步骤】
1．宫腔插入18号导尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈；
2．人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射5~10ｕ（防止羊水栓塞）；
3．钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑颅取出；
4．清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。

5．详细填写手术记录。

（栾春红）
利凡诺尔羊膜腔内注入引产术
【适应证及禁忌证】
同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。

【术前准备】
1．经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱；
2．穿刺点定位于“囊坦感”处或以B超定位，以7号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔；
3．羊膜腔穿刺次数不得超过3次。

【术后注意】
1．注药72h后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；
2．产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。

四、水囊引产术
【适应证】
凡妊娠15~26周要求终止妊娠而无禁忌证者，目前较少应用。

【禁忌证】
1．各种疾病急性期，严重高血压、心脏病、重度贫血；
2．子宫有疤痕者，有阴道炎需要治疗方能引产，阴道有反复出血，多次刮宫者经B超定位前置胎盘者。

【术前准备】
1．全身妇科检查、血、尿常规、血型、出、凝血时间，B超胎盘定位；
2．入院后阴道冲洗3天。

【术中注意】
1．严格遵守无菌操作，水囊不能接触阴道壁；
2．第一次放置水囊如失败后继续观察2~3天，无破膜及感染者，可放第二次水囊，最多放两次；
3．注入生理盐水量< 500ml，如有阻力不可强行加压注入，一般100ml/孕一个月；
4．水囊慢慢送入，有阻力换方向。

【术后注意】
1．放水囊后即用抗生素，24h后取出静滴0.5%～1%催产素液，经专人观察；
2．出现体温上升时，急查血常规并取出水囊，酌情加大抗生素剂量；
3．产后检查胎盘如有残留则刮宫。

五、输卵管结扎术
【适应证】
1．已婚妇女,为实行计划生育，经夫妇双方同意，要求作结扎术而无禁忌证者；
2．因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传疾病等不宜再妊娠者。

【禁忌证】
1．有感染情况，如腹部感染、产时产后感染、盆腔炎等；
2．全身情况虚弱，不能经受手术者，发生产后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性阶段。

3．24h内体温两次在37.5℃以上者，暂缓作；
4．神经官能症较严重者暂缓作。

【手术时间选择】
1．以月经后3~8天为宜，应尽量避免在月经前或月经期进行；
2．分娩24h后，中期引流24h后、人流后；
3．自然流产转一次正常月经后；
4．哺乳期闭经排除早孕后。

5．取节育器后。

妊娠或带器者要求结扎，一定要先终止妊娠或先取出节育器，然后进行结扎输卵管。

【术前准备】
1．做好思想工作，使受术者消除顾虑；
2．详细询问病史，作体格检查，包括妇科检查，化验血常规及出凝血时间，必要时作胸透和其它检查； 3．作普鲁卡因试验，以防局麻时发生过敏反应；
4．临术前排空膀胱，注意有无残余尿；
5．必要时术前1/2～1h给予镇静剂；
6．腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗净，脐周用乙醚及75%酒精棉签擦净。

【手术准备】
1．平卧位，或头低臂部高位；
2．2.5%碘酒+ 75%酒精或其他消毒液消毒皮肤；
3．用无菌巾遮盖腹部，露出手术野，并罩大无菌单。

【麻醉】
1．局麻切口部位注射0.5%~1%普鲁卡因作局部浸润麻醉；
2．如遇有特殊情况可酌情选用其他麻醉方法。

【手术步骤】
1．手术者应戴帽子、口罩、刷手、穿无菌衣及戴手套；
2．明确宫底高度；
3．切口以选择纵切口为宜，长度为2~3cm，产后结扎术，切口的上缘在宫底下二横指；
4．产后结扎术，切口下缘距耻骨联合上界二横指，即3~4cm处；
5．寻找输卵管要稳、准、轻、细，尽量减少受术者痛苦，可采取以下方法：
（1）卵圆钳取管法；
（2）指板取管法；
（3）吊勾取管法。

【术中注意】
1．如有肠曲或大网膜遮盖，可用卵圆钳或纱布推开；
2．如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住圆韧带或卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲；
3．结扎输卵管方法：腹部近端包埋法；
4．手术中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言语不当对受术者引起不良刺激；
5．寻找输卵管时一定要看到伞端以免误扎。

【术后处理】
1．受术者应住院休息，5天拆线；
2．术后3个月内复诊一次，以后结合防癌普查进行随访；
3．随访内容：手术效果、一般症状、月经情况（周期、是否痛经），手术切口及盆腔检查以及其它有关器官的检查。

妇产科主要手术
六、会阴切开缝合术
【适应证】
1．初产妇臀位。

2．初产妇产钳或胎头吸引术。

3．第二产程过长者由于会阴坚韧，继发子宫收缩乏力等。

4．根据产妇情况需要缩短第二产程者。

【注意事项】
1．局部浸润及阴部神经阻滞。

2．切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧45°方向剪开会阴。

会阴高度膨隆时应采用60°～70°角。

3．缝合：分娩结束，胎盘娩出后，按层次缝合。

缝合结束必须检查有无纱布遗留阴道内，肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。

（吴若松）
七、胎头吸引术
【适应证】
1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；
2．第二产程延长；
3．疤痕子宫。

【禁忌证】
1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；
2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；
3．胎膜未破禁用。

【手术步骤】
1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；
2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘水平以下，胎膜已破否；
3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；
4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；
5．抽吸负压达200毫米汞柱；
6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头俯屈。

当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；
7．胎头娩出时注意保护会阴。

【注意事项】
1．吸引器安置正确。

抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；
2．牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产术。

一般不宜超过两次；
3．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以20分钟内结束分娩为宜；
4．术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。

胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、颅内出血、
头皮损伤、一旦发现、应及时处理；
5．行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。

八、产钳术
【适应证】
1．宫缩乏力，第二产程延长。

2．产妇患有某些疾病，如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等，在第二产程不宜过度用力者。

3．胎儿窘迫。

【禁忌证】
1．头位：只用于顶先露，不适用额位、高直位等异常头位；
2．无明显头盆不称。

胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者；
3．宫口开全；
4．胎膜已破；
5．胎儿存活；
【手术步骤】
低位产钳手术步骤：
1．取膀胱截石位，外阴常规消毒导空膀胱。

2．作阴道检查：了解上述具备条件是否存在，明确胎方位，查清耳廓朝向。

3．麻醉：切开会阴后再作一次阴道检查，摸清胎儿耳廓。

4．放置左叶产钳。

5．放置右叶产钳。

6．扣锁产钳，检查钳叶位置，无误后再牵拉。

当双顶径娩出时先放右叶产钳；随后滑出左叶。

待胎儿胎盘娩出后，仔细检查宫颈、阴道有无裂伤，然后缝合会阴。

九、剖宫产术
【适应证】
1．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；
2．头盆不称或相对头盆不称试产失败；
3．宫缩乏力经积极处理无效；
4．胎盘早剥或前置胎盘出血多时；
5．胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；
6．重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；
7．剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；
8．高龄初产妇，估计阴道分娩困难；
9．胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；
10．脐带脱垂胎心好；
11．妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达36周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史；
12．生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。

【禁忌证】
1．胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；
2．未经处理的心力衰竭、酸中毒。

【术前准备】
1．按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；
2．向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；
3．术前4小时禁食水、询问麻醉药过敏史；
4．助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿；
【手术步骤及注意事项】
1．麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；
2．麻醉后产妇右臀垫高15 避免仰卧位低血压综合征；
3．常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；
4．检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；
5．推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长10~12cm，轻轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。

6．切开子宫。

子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀剪开、注意勿伤及子宫血管；
7．娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后应用宫缩剂，缩宫素10ｕ，麦角新碱0.4mg；
8．处理胎儿，清理呼吸道，断脐；
9．娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；
10．缝合子宫切口，以0号或I号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过紧、过密； 11．缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；
12．术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。

十、经腹全子宫切除
【适应证】
1．子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者，或虽小于3个月妊娠子宫大小，但伴有多量子宫出血，药物治疗无效者，或肌瘤生长迅速，怀疑恶变者。

2．子宫颈鳞状上皮非典型增生中—重度；
3．严重功能失调性子宫出血，经药物治疗无效，严重影响身体健康者。

【术前准备】
1．术前1日剃出阴毛，腹部汗毛；
2．术前1日下午及晚上分别予肥皂水灌肠1次；
3．术前晚予镇静剂及口服鲁米那0.09g，使病人有充足的睡眠。

于午夜起禁食禁水；
4．术前1天行阴道冲洗，术前阴道冲洗后以1%龙胆紫涂宫颈阴道部，并保留导尿管；
5．必要时术前备血。

【麻醉】
持续性硬膜外麻醉。

【手术步骤】
1．取仰卧位，手术野皮肤以消毒液消毒，范围上自剑突下至阴阜及两大腿上1/3，两侧至腹侧边缘； 2．根据切口大小，铺以消毒巾，用巾钳固定，再铺中单及大单；
3．切口多采取正中或正中旁，长度视病灶大小而定，一般在脐耻之间，如病情需要可向脐上延长； 4．切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血；
5．剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌束；
6．先从切口上段剪开腹膜，注意避免损伤腹腔内脏器；
7．探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连，分离粘连后，放置腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲；
8．用两把长弯钳夹于子宫角两侧，提起子宫及双附件作为牵引；
9．处理圆韧带：用两把长弯钳夹于一侧圆韧带1/3处，以7号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝扎，于两钳间剪断圆韧带，需用7号（4号）丝线结扎一道残端。

对侧同法处理；
10．处理附件：用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，于两把弯钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端，保留附件，若需要切除附件，则自圆韧带切断处剪开部份阔韧带后叶，提起附件后，用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹骨盆漏斗韧带，在第二、三把钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端。

对侧同法处理；
11．剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧；
12．推移膀胱：用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝性分离膀胱筋膜与子宫筋膜间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平，侧面达宫颈旁2cm处；
13．处理子宫动静脉：剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近，分离阔韧带间的疏松组织。

将子宫拉向一侧，在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉（钳夹达子宫峡部侧壁），在第二、三把钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端，对侧同法处理；
14．处理子宫骶骨韧带及主韧带：用一把有齿直血管钳紧贴宫颈，根据颈管的长短，分2~3次钳夹主韧带（包括子宫动脉下行支）及宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。

沿钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带，以7号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧；
15．切除子宫：用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。

子宫颈外口水平处阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫（阴道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔，术后经阴道取出），阴道切缘用数把鼠齿钳夹持牵拉，用75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次；
16．缝合阴道顶端：阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血，阴道顶两侧端分别用I号肠线行荷包缝合（将主韧带残端一并穿过）或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中间行连续扣锁缝合或间断缝合；
17．检查各残端无出血后，用4号丝线连续缝合盆腔腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外；
18．取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭腹壁各层；
19．标本处理及填写记录：标本送病理检查，详细填写手术中所见、切除范围、手术过程等；
20．术后保留导尿管48小时，腹部伤口术后7天拆线。

十一、经阴道全子宫切除术
【适应证】
1．子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ患者；
2．功能性子宫出血，药物治疗无效，兼有阴道前后壁膨出者；
3．较小的子宫肌瘤，但需要切除子宫者。

【术前准备】
1．有阴道或子宫溃疡者，先用氯霉素雌激素鱼肝油外涂，（氯霉素250~500mg苯甲酸雌二醇1~2mg、鱼肝油50ml），待溃疡愈合或缩小后手术；
2．手术前3天，1：5000高锰酸钾溶液坐浴,每日1~2次;
3．术前一日剃出阴毛，并行阴道冲洗；
4．手术前晚及晨清洁灌肠；
5．其它术前准备同经腹子宫切除术；
【麻醉】
持续硬膜外麻醉。

【手术步骤】
1．患者取膀胱截石位，常规消毒液消毒外阴及阴道，铺盖消毒手术巾；
2．用4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤；
3．以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引；
4．阴道再次消毒1次，并导尿；
5．宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液（60ml注射用水+1/3支新福林注射液），高血压患者可改用催产素稀释液（60ml注射用水+催产素10u）。

以阴道粘膜隆起苍白色为宜。

如同时行阴道前壁膨出修补，则于阴道前壁同时注入上述液体；
6．切开阴道粘膜：于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在其下0.3cm之前阴道壁上作一横切口，长达宫颈两侧方，深达宫颈筋膜，切开阴道粘膜全层；（如伴有阴道前壁膨出者，则可在膨出之阴道壁于尿道口下方作“∧”形切口，阴道壁整块与膀胱剥离）；
7．分离膀胱：于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离，直至膀胱反折腹膜处；
8．剪开膀胱：子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志；如有困难亦可于打开子宫直肠窝后，以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导，再剪开子宫、膀胱反折腹膜；
9．剪开宫颈后壁粘膜：沿前切口向两侧及后延长，整个宫颈粘膜环形剪开；
10．切开子宫直肠窝腹膜：可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜，并剪开之，于后腹膜切缘中点缝一针丝线牵引作标志；
11．切断缝扎子宫骶骨韧带及主韧带：根据宫颈长短可分数次进行。

残端用7号线贯穿缝扎两道；
12．处理子宫动脉静脉：沿子宫峡部用两把血管钳钳夹之，切断后用7号丝线贯穿缝扎两道；
13．切除子宫：将宫体部由前穹窿或后穹窿切口处牵出，在子宫角部用两把长弯钳夹住输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带及部份阔韧带，沿钳子内侧切断，7号丝线贯穿缝扎两次，第二道缝线勿剪断留作标志，同法处理对侧。

取下全子宫，保留附件。

如需切除附件者，则可将附件牵出，沿骨盆漏斗韧带切断结扎；
14．缝合腹膜：检查各残端无出血后，以4号丝线自前腹膜缘中点开始，径侧缘腹膜由后腹膜缘中点穿出，对侧缝合相同，两侧荷包缝合线拉紧后分别打结并相互打结，关闭腹腔。

于腹膜外，将各保留线分别一一打结以加强盆底托力；
15．缝合阴道：如需修补阴道壁者则先行修补。

阴道顶以I号肠线间断缝合之。

如有少量渗血，术毕阴道内可填塞纱条压迫止血；
16．手术标本全部送病理检查；
17．阴道纱布24小时后取出，术后保留导尿管3~5天，注意外阴清洁。

每次排便后需要清洁会阴； 18．术后5天拆除外阴皮肤缝线。

十二、广泛性子宫全切术
【适应证】
1．Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌；
2．65岁以上、体弱或伴心、肝、肾等器官疾病或过度肥胖者不宜。

【手术注意事项】
1．切除范围：全子宫、附件（年轻患者可保留卵巢）、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结（包括髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深淋巴结）。

2．避免输尿管损伤：
（1）高位处理骨盆漏斗韧带及打隧道时易损伤输尿管，术者对其走行、周围解剖关系应熟悉；
（2）术中不要钳夹或过度牵拉输尿管，牵拉时不可用力，时间不要过久；
（3）游离输尿管时，应保护其上血管供应，不要剥离其鞘膜；
（4）输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多。

3．清扫淋巴结的注意点：
（1）找出组织与组织的分界线，从上至下，由外及内顺序清扫；
（2）既要将淋巴结及其周围的脂肪组织剔净，又要注意勿损伤其伴行的血管；
（3）淋巴管及其伴行的小血管剥离切除后，应予结扎，尤其髂外、闭孔、腹股沟深部淋巴结，防止术后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊肿。

4．术后酌情48~72小时拔除阴道引流，术后第二天改半坐位或抬高床头以利引流；
5．术后保留尿管长期开放5~7天，拔除后需测残余尿。

6．术后应用广谱抗生素预防感染。

（杨珍）
十三、输卵管通液检查术
【适应证】
患不孕症的妇女需要了解输卵管通畅情况者。

【禁忌证】
1. 全身健康情况良好，无禁忌妊娠疾病者。

2. 生殖器官有肿瘤存在。

3. 急性或亚急性盆腔阴道炎。

4. 滴虫性或霉菌性阴道炎。

5．3天内有性交史者。

【手术时间】
施术时间应在月经干净后3～7日内进行。

【操作方法】
1. 受检者取膀胱截石位，作妇科检查，查清子宫大小、位置及附件情况。

2. 消毒外阴及阴道铺手术巾。

3. 带无菌手套，检查子宫导管及它器械是否齐备。

4. 准备注射液：用20ml无菌注射器抽吸生理盐水20ml及地塞米松5ml，抽好后将注射器接在子宫管末端待用。

5. 放置阴道窥器，再次消毒阴道及宫颈，用探针探测子宫方向。

颈管狭窄不能使导管头与宫颈口紧密套合，可稍加扩张。

6. 将子宫管插入子宫颈管，微量外牵拉子宫颈并向内推紧子宫导管头，使二者紧密套合。

缓慢向宫腔内注入已准备好的液体，观察结果。

【检查结果】
1. 输卵管不通：子宫腔的容积约4～6ml，输卵管闭塞时注射超过此量，患者感到下腹痛，液体外溢入阴道。

2. 输卵管通畅：如顺利注入20ml液体无阻力，无液体外溢入阴道，表示输卵管通畅。

十四、皮下埋植避孕药
适应症
1、本人要求采取长效避孕方法者。

2、为了计划生育，需要高可逆性的避孕方法者。