黄芩汤证

黄芩汤证

仲景原文：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”（172）

中心问题：黄芩汤证的辨证要点、临床运用思路如何？

病案一

【病史资料】（引自《中医研究》2004,17（3））

患者,男,63岁,干部,于2003-09-02初诊。

现病史：下痢赤白,腹痛,里急后重2d。

3d前因食生冷瓜果出现腹痛,里急后重,下痢赤白,1d十余次,经服氟哌酸,泻痢停等效果欠佳。

既往史：无特殊。

体检： T36.8℃,咽腔稍充血,扁桃体无肿大,心肺未发现异常,肝脾未触及，腹软,未触及包块,左下腹压痛,无反跳痛,舌苔黄，脉滑数。

特殊检查：血常规:WBC13.8%,N71%,L29%,Hb110g/L。大便镜检:脓细胞＋＋＋/Hp,红细胞＋＋/Hp。

【辨证论治思路】

一、主证分析

患者主证“下痢赤白一日十余次, 腹痛,里急后重”，是由外感时邪疫毒，侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。饮食、湿热积滞其中，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。

二、证型分析

《金匱要略》将痢疾与泄泻统称为“下利”，对其病机多责之“以有热故也。”赤白为气血邪毒凝滞于肠道脂膜血络所化，火性急，暴注下迫，故里急下利，此谓有一分里急就有一分热。湿为阴邪，重浊粘滞，下重难通，壅遏气机，气机不畅，则有腹痛，此即有一分下重就有一分湿。

三、立法处方

治以清热止痢,和中止痛。黄芩汤加减:黄芩9g,白芍9g,木香6g,甘草4.5g,地榆6g，3剂,下痢止,腹痛除。

【辨治结果与思考】

患者以腹痛里急后重、痢下赤白脓血为特征，依其症状诊为痢疾，证属湿热痢，其病由感受湿热疫毒之邪,内伤饮食生冷,损伤脾胃,壅塞肠腑,气血与之相搏结,肠道传导失司,气血凝滞,化为脓血。《证治汇补》指出:“饮食不节,起居不时,闭塞滞下,为飧泄肠澼,滞下者,谓气食滞于下焦,肠澼者,谓湿热积于肠中,即今之痢疾也,故曰无积不成痢,痢乃湿热食积三者”。痢疾以湿热痢较为多见,治以清热化湿止痢。黄芩汤系《伤寒论》中之方,原为太阳与少阳合病下利而设。从临床应用来看,黄芩汤治疗湿热痢,具有较好的疗效,其见效快。方中黄芩苦寒清热燥湿,泻火解毒;芍药酸寒泄热,敛阴和营,缓急止痛;甘草、大枣益气滋液,顾护正气;加入木香调气止痛。故一剂后腹痛、里急后重得减，三剂药后诸证皆除。

根据临床特点，本病要密切观察患者体征，监控电解质，脱水严重一定要及时予以补液，应积极采取中西医结合治疗，以免延误病情。

黄芩汤主要用于腹痛下坠、里急后重、便下脓血为湿热痢者尤佳,辨证准确可收到意想不到的效果。若为虚寒痢,则不能用之,临证需当辨证加减治之。

【转归及对策】

转归一：

本证一般预后良好。经过正确治疗可在两周左右痊愈，一般说来能食者轻不能食者重，有粪者轻无粪者重，不发热者轻发热者重。

转归二：

迁延日久两个月以上或至数年，反复不愈，可考虑用附子理中汤或连理汤等治疗

病案二

【病史资料】（引自《甘肃中医》1997,10（6））

韩某,男,6个月,1995年11月3日初诊。

现病史：发热,腹泻蛋花汤样便1日。患儿于1日前起发热,腹泻蛋花汤样便,日达10余次,哭闹不安,而抱来诊。

既往史：无特殊。

体检:体温39.5℃,烦躁不安,尿少舌红苔黄,指纹紫滞。

特殊检查：粪常规检验:黄绿色稀水样便,WBC 0－4个/HP。

【辨证论治思路】

一、主证分析

对泄泻之因，自《内经》首倡：“湿胜则濡泻”一说以来，各家均有发挥。小儿泄泻致因虽多，不外三种，即：其一感受外邪：由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，故四时寒暑温凉的变化，都有所影响，如夏季暑气偏盛，秋令阴雨过多，致湿热蕴蒸而生泄泻。其二内伤饮(乳)食：小儿脾常不足，凡饮食不节或不洁，易致脾胃受损，运化失职，不能腐熟水谷，致水谷不分而成泄泻。其三脾胃虚弱：脾属土而恶寒湿，脾气不足，不能运化水谷，致水反成湿谷反成滞，水湿滞留而形成泄泻。以上三因，脾胃虚弱是主要的，是发病的基础，而外感，内伤饮食是发病的条件。

二、证型分析

本证多为乳食不节，壅滞肠胃；或因外感暑湿邪气，湿热内蕴，导致脾胃肠腑损伤、升清降浊功能失常，水谷不分，并走大肠而泻下。

三、立法处方

黄芩5g、白芍5g、甘草2g、葛根(煨)5g、防风5g、焦白术5g、焦麦芽5g、乌梅5g、陈皮3g、生姜3g、大枣2枚。服用方法:水煎服,每腹泻1次,喂药1次,进1剂,热退便次减少,继服1剂诸症消失,大便成形。

【辨治结果与思考】

中医学认为，脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，为气血生化之源。小儿运化功能尚未健全，而生长发育所需水谷精气却较成人更为迫切，故易为饮食所伤；加之小儿对疾病的抵抗力较差，寒暖不能自调，乳食不知自节，一旦调护失宜，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，故以脾胃病症较为多见。《育婴家秘》所说的小儿“脾常不足”，邪气伤脾，脾运不能，湿滞于内，郁而化热，发为湿热，湿热下注则发泄泻。黄芩汤加入葛根、防风、白术、麦芽、乌梅、陈皮、生姜。取黄芩、葛根、防风清热散邪、焦白术、焦麦芽、乌梅、燥湿涩肠止泻,且现代医学研究,乌梅能改变胃肠道酸碱度,不利病原繁殖生长;白术、麦芽炒焦有吸附作用,能大量吸收病理产物,使之排出体外,减轻全身中毒症状。芍药、甘草和中止痛,

陈皮理气醒脾;姜枣调理脾胃,增加食欲,促进药力吸收,提高疗效,又可矫味,适宜小儿服用。全方散敛共用,具清热散邪,涩肠止泻之功。

【转归及对策】

暴泻的转归有三：治愈，变为久泻，亡阴亡阳。

久泻的转归有三：获愈，中气下陷，脾肾俱虚，病情趋向重笃，可考虑四神丸等治疗。

理论探讨

一．古方中应用：

黄芩汤主治太阳与少阳合病，少阳邪热下迫肠道的下利证。黄芩苦寒，清热止利，白芍酸苦，敛阴和营，缓急止痛。炙甘草、大枣和中。四药合用，共奏苦寒清热，坚阴止利之功。《治法概要》中言本方“治热痢腹痛”，《济生拔萃方》：本方治泄痢腹痛，或里急后重，身热久不愈，脉洪疾，及下痢脓血稠粘。《医方集解》称此方为万世治痢之祖方。《方极》：“治下痢腹痛拘急者。”《类聚方广义》“治痢疾发热腹痛，心下痞，里急后重，便脓血者。”

二．现代应用：

现代临床本方常用于治疗急性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠炎等。治湿热泄泻，大便不畅，身热口苦之证。

现代药理实验研究表明，黄芩汤具有显著的抗炎、解热、镇痛、解痉和一定的镇静作用。而抗炎作用是各组成药黄芩、甘草、大枣及芍药共同配伍作用的结果。解热作用与方中黄芩、甘草的作用有关。解痉作用主要在于芍药、甘草配伍的结果。镇静作用主要在于方中的黄芩。

医案选读：《新编伤寒论类方》1984

刘渡舟医案:王某某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。

黄芩10克，白芍10克，半夏10克，生姜10克，大枣7枚，甘草10克。

服3剂而病痊愈。